Vaccins

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Posté par rachel 23/04/2009 @ 18:14

Tags : vaccins, santé

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Chronologie des vaccins

Louis Pasteur scientifique français, inventeur du vaccin contre la rage en 1885. L'Institut Pasteur naît en 1887.

La chronologie des vaccins décrit le développement des vaccins prophylactiques (préventifs).

Les premiers vaccins sont datés de leur année de développement ou d'essai mais les plus récents sont datés de l'année de commercialisation ou des derniers essais. Bien que les vaccins existent pour ces maladies humaines, seulement la variole a été éradiquée dans le monde entier. Ces maladies continuent de causer des dizaines de millions de décès par an. La poliomyélite et la rougeole sont les cibles actuelles des campagnes mondiales de vaccination.

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Vaccination

Campagne de vaccination aux États-Unis en 1972

La vaccination est un procédé consistant à introduire un agent extérieur (le vaccin) dans un organisme vivant afin de créer une réaction immunitaire positive contre une maladie infectieuse. Le principe actif d’un vaccin est un antigène destiné à stimuler les défenses naturelles de l'organisme (le système immunitaire). La réaction immunitaire primaire permet en parallèle une mise en mémoire de l'antigène présenté pour qu' à l'avenir, lors d'une contamination vraie, l'immunité acquise puisse s'activer de façon plus rapide. Il existe quatre types de vaccins selon leur préparation : agents infectieux inactivés, agents vivants atténués, sous-unités d’agents infectieux ou toxines inactivées.

En 1760, Daniel Bernoulli démontra que, malgré les risques, la généralisation de cette pratique permettrait de gagner un peu plus de trois ans d’espérance de vie à la naissance. La pratique de l'inoculation de la variole a suscité de nombreux débats en France et ailleurs.

Pour la première fois, des années 1770 jusqu'en 1791, au moins six personnes ont testé, chacune de facon indépendante, la possibilité d'immuniser les humains de la variole en leur inoculant la variole des vaches, qui était présente sur les pis de la vache. Parmi les personnes qui ont fait les premiers essais, figurent en 1774, un fermier anglais au nom de Bejamin Jesty, et en 1791, un maître d'école allemand au nom de Peter Plett. En 1796, le médecin anglais Edward Jenner fera la même découverte et se battra afin que l'on reconnaisse officiellement le bon résultat de l'immunisation. Le 14 mai 1796, il inocula à un enfant du pus prélevé sur la main d'une fermière infectée par la vaccine, ou variole des vaches, qui était présente sur les pis de la vache. Trois mois plus tard, il inocula la variole à l'enfant qui s'est révélé immunisé. Cette pratique s'est répandue progressivement dans toute l'Europe. Le mot vaccination vient du latin vacca qui signifie vache.

Le principe d'action de la vaccination a été expliqué par Louis Pasteur et ses collaborateurs Roux et Duclaux, suite aux travaux de Robert Koch mettant en relation les microbes et les maladies. Cette découverte lui permit d'améliorer la technique. Sa première vaccination fut la vaccination d'un troupeau de moutons contre le charbon le 5 mai 1881. La première vaccination humaine (hormis la vaccination au sens originel de Jenner) fut celle d'un enfant contre la rage le 6 juillet 1885. Il faut remarquer que contrairement à la plupart des vaccinations, cette dernière fut effectuée après l'exposition au risque - ici, la morsure du jeune Joseph Meister par un chien enragé et non avant (le virus de la rage ne progressant que lentement dans le système nerveux).

Le but principal des vaccins est d'induire la production par l'organisme d'anticorps, agents biologiques naturels de la défense du corps vis-à-vis d'éléments pathogènes identifiés. Un vaccin est donc spécifique à une maladie mais pas à une autre. Cette production d'anticorps diminue progressivement dans un délai plus ou moins long, fixant ainsi la durée d'efficacité du vaccin. Elle est mesurable et cette mesure peut être utilisée dans certains cas pour savoir si le sujet est vacciné efficacement (vaccin anti-hépatite B et anti-tétanos en particulier).

Les anticorps sont produits par des lymphocytes B se différenciant en plasmocytes. Le nombre de lymphocytes B mémoire, non secrétant mais qui réagissent spécifiquement à la présentation d'un antigène, semble, lui, ne pas varier au cours du temps.

Cependant certains vaccins ne provoquent pas la formation d'anticorps mais mettent en jeu une réaction de protection dite cellulaire, c'est le cas du BCG ("Bacille de Calmette et Guérin", vaccin anti-tuberculeux).

Les défenses immunitaires ainsi « stimulées » par le vaccin préviennent une attaque de l'agent pathogène pendant une durée pouvant varier d'un vaccin à l'autre. Ceci évite le développement d'une maladie infectieuse au niveau de l'individu et, dans le cas d'une maladie contagieuse et d'une vaccination en masse, au niveau d'une population.

Idéalement, les vaccins ne doivent être inoculés qu'aux personnes en bonne santé car des effets secondaires plus ou moins sévères peuvent être observés avec une fréquence variable. Ils peuvent être administrés cependant à des personnes porteuses de maladies chroniques qui sont particulièrement sensibles à certaines infections (cas de la vaccination antigrippale des patients porteurs d'affections respiratoires).

Un vaccin peut également produire des anticorps dirigés, non pas contre un germe, mais contre une molécule produite de manière physiologique par l'organisme. Ainsi, un vaccin ciblé contre l'angiotensine II, hormone intervenant dans le contrôle de la pression artérielle, est en cours de test pour le traitement de l'hypertension artérielle.

Les vaccins sont habituellement inoculés par injection, mais ils peuvent l'être par voie orale (ce qui a permis de presque éliminer la rage de l'Europe des 12 par des appâts vaccinants contre la rage distribués aux renards dans la nature) et des vaccins par spray nasal sont en cours d'essai (ex: vaccin antigrippal NasVax en Israël).

Une fois les agents infectieux identifiés et isolés, on les multiplie en très grand nombre avant de les détruire chimiquement ou par chaleur. De cette façon des vaccins sont produits par exemple contre la grippe, le choléra, la peste ou l’hépatite A.

Les agents infectieux sont multipliés en laboratoire jusqu’à ce qu’ils perdent naturellement ou artificiellement, par mutation, leur caractère pathogène. Les souches obtenues sont alors incapables de développer entièrement la maladie qu’elles causaient auparavant, mais conservent cependant leurs antigènes et leurs capacités à induire des réponses immunitaires. Ce genre de vaccin est généralement plus efficace et son effet plus durable que celui qui est composé d’agents infectieux inactivés. En revanche, comme il est constitué de micro-organismes dont la viabilité doit être maintenue pour être efficace, sa conservation est plus difficile. Les principaux vaccins vivants sont ceux contre la rougeole, les oreillons, la rubéole, la fièvre jaune, la varicelle, la tuberculose (vaccin BCG), la poliomyélite (vaccin oral), les gastroentérites à Rotavirus. Ils sont contre-indiqués chez la femme enceinte et les personnes immuno-déprimées.

Ces vaccins, au lieu de contenir l’intégralité des agents infectieux, ne comportent que les constituants de ceux-ci nécessaires à l'obtention des réponses immunitaires. Par exemple, des vaccins contre les virus de l’hépatite B ou contre les papillomavirus ne sont ainsi constitués que de protéines qui se trouvent naturellement à la surface de ces virus. On peut également citer le vaccin contre la coqueluche, maladie infectieuse due à une bactérie, Bordetella pertussis. Généralement, des levures modifiées par génie génétique, afin qu'elles produisent en grandes quantités les protéines d'intérêt, sont utilisées dans la fabrication de ces vaccins. Début mai 2008, Denis Leclerc a proposé d'utiliser un virus végétal (qui ne peut se reproduire chez l'homme) comme pseudovirion jouant le rôle d'adjuvant, pour rendre des vaccins plus longuement efficaces contre des virus qui mutent souvent (virus de la grippe ou de l'hépatite C, voire contre certains cancers. Le principe est d'associer à ce pseudovirion une protéine-cible interne aux virus, bacéries ou cellules cancéreuses à attaquer, et non comme on le fait jusqu'ici une des protéines externes qui sont celles qui mutent le plus. Ce nouveau type de vaccin, qui doit encore faire les preuves de son innocuité et de son efficacité, déclencherait une réaction immunitaire à l'intérieur des cellules, au moment de la réplication virale.

Lorsque les symptômes les plus graves de la maladie sont dus à la production de toxines par l’agent infectieux, il est possible de produire des vaccins uniquement à partir de ces toxines en les inactivant chimiquement ou par la chaleur (une toxine ainsi rendue inoffensive est alors fréquemment appelée un « toxoïde » ou plus généralement une « anatoxine »). Le tétanos ou la diphtérie sont deux exemples de maladies dont les symptômes sont dus à des toxines et contre lesquelles on produit des vaccins de cette façon.

Divers additifs peuvent renforcer la réaction immunitaire.

Le nombre de maladies que l'on cherche à prévenir dès le plus jeune âge en France n'a cessé de s'allonger et il faudra sans doute dans les prochaines années en introduire d'autres, ce qui impose de le simplifier par exemple en utilisant des vaccins « multivalents » (c'est-à-dire, efficaces contre diverses maladies en même temps) pour éviter des retards et des abandons.

La vaccination à large échelle permet de réduire de façon importante l'incidence de la maladie chez la population vaccinée, mais aussi (si la transmission de celle-ci est uniquement inter-humaine) chez celle qui ne l'est pas, le réservoir humain du germe devenant très réduit. L'éradication de la poliomyélite de type 2 en 1999 est attribuée aux campagnes de vaccinations.

En revanche, contrairement à une idée répandue, le rôle des vaccinations dans l'éradication de la variole en 1980 serait mineur d'après un rapport émanant de l'OMS. Il semblerait en effet qu'une stratégie de surveillance et d'endiguement mise en place au début des années 1970 ait été plus fructueuse dans l'éradication de cette maladie.

Aussi appelée immunothérapie active, cette technique consiste à stimuler le système immunitaire de l'organisme pour favoriser la production d'anticorps. Il ne s'agit donc plus de prévenir l'apparition d'une maladie mais d'aider l'organisme des personnes déjà infectées à lutter contre la maladie en restaurant ses défenses immunitaires. Contrairement à une idée reçue, la vaccination contre la rage n'est pas thérapeutique. En fait, en pré-exposition (chez les personnes susceptibles d'être atteintes du fait de leur activité professionnelle par exemple) il s'agit d'une vaccination habituelle (injection de l'antigène qui va stimuler la fabrication de défenses spécifiques). En post-exposition, c'est-à-dire après une morsure par un animal susceptible d'être enragé, il s'agit d'une immunisation passive et active. Passive parce qu'il y a injection d'immunoglobulines (anticorps) spécifiques contre la rage et, au même moment, injection du vaccin antirabique. Contrairement au SIDA ou au cancer, la vaccination anti-rabique n'est largement plus au stade expérimental.

A noter que certaines professions (égoutiers, professions médicales...) doivent avoir des vaccins supplémentaires par rapport au reste de la population.

Les vaccins obligatoires sont remboursés par la sécurité sociale. Les autorités sanitaires assurent que le rapport bénéfice/risque est suffisamment significatif. L'inobservation des prescriptions vaccinales expose à des sanctions pénales ou administratives, notamment au retrait de l'autorité parentale, à la déscolarisation, au renvoi d'une administration, à une amende ou à une peine privative de liberté. L'obligation de vaccination a entraîné la création de groupements de personnes opposées à son aspect systématique, comme par exemple la Ligue nationale pour la liberté des vaccinations qui invoque la Charte des droits fondamentaux de l'Union européenne qui instaure une clause de conscience.

Ces trois vaccins sont traditionnellement administrés simultanément dans l'enfance au sein du DT Polio de Sanofi-Pasteur. Cependant il est très difficile de ne pratiquer que les seuls vaccins obligatoires, en effet ce produit (le seul vaccin "DTP" sans aluminium) n'est plus commercialisé par son fabriquant qui l'a pour le moment retiré du marché depuis courant 2008 suite à une recrudescence d'allergies dont il serait responsable. A noter que le vaccin de remplacement Revaxis n'a pas d'homologation pour une administration à des enfants de moins de six ans. Ces 3 vaccins sont en général inoculés en même temps que les vaccins non obligatoires contre la coqueluche et l'Haemophilus influenzae B au sein d'un vaccin dit "pentavalent" (cinq actions).

Suite à l'éradication totale de la variole dans le cadre d'un programme mondial de l'OMS, le vaccin contre cette maladie n'est plus requis. Deux souches sont cependant conservées dans des laboratoires américains et russes dans un but de recherche.

La vaccination contre le BCG (bacille Calmette Guérin : tuberculose) n'est plus obligatoire depuis 2007.

Depuis 2007 l'assurance maladie prend en charge la vaccination contre les Papilloma Virus des jeunes filles de 14 ans (et celles de 15 à 23 ans en rattrapage si leur activité sexuelle est débutée depuis moins d'un an). Cette vaccination coûte environ 407 € par jeune fille vaccinée en 2009, remboursable à 65 %.

Depuis que l'Assurance maladie prend en charge à 100 % le vaccin contre la grippe chez des personnes ciblées, la mortalité liée à cette maladie a fortement chuté : moins de 230 décès par an (hiver 2004-2005), contre 25 000 en moyenne dans les années 1970.

La vaccination antiamarile est un problème complexe qui ne touche pas seulement les pays étrangers à forte endémicité. Dans certains territoires français d'Outre-Mer (Guyane) cette vaccination reste obligatoire compte tenu du risque élevé de contamination. Certains pays, non-endémiques pour la fièvre jaune, exigent des migrants une vaccination antiamarile à jour. Cela pose le problème de la vaccination des personnes immunodéficientes devant se rendre dans ces régions. La vaccination contre la méningite à méningocoques est fortement conseillée pour les personnes se rendant en Afrique dans les pays dits de la "ceinture méningitique". Elle est obligatoire pour tout pélerin se rendant à La Mecque (vaccination à jour datant de plus de 15 jours et de moins de trois ans).

Il reste faible par rapport au marché pharmaceutique (1,7 % des dépenses mondiales en médicaments en 2004). Pour le groupe pharmaceutique Sanofi Aventis, numéro 1 européen et numéro 3 mondial de l'industrie pharmaceutique, au chiffre d'affaires consolidé de 25,311 milliards d'euros en 2005 qui détient la plus grosse part du marché mondial des vaccins, la profitabilité du marché reste pour le moins non négligeable.

En 2002, les décès par pneumonie sont estimés à 2 millions d'enfants par l'OMS (chiffre OMS). Cela représente 18 % de la mortalité infantile totale annuelle. L'OMS accueille favorablement le développement de vaccins efficaces pour prévenir ces infections tels qu'un vaccin anti pneumoccocique. Selon une étude, un vaccin antipneumoccocique conjugué peut réduire la mortalité et les hospitalisation pour pneumonie.

Les deux principales maladies qui auraient pu bénéficier d'une vaste campagne de vaccination sont la rougeole et l'hépatite virale B (près de 300 000 décès d'enfants pour chacune d'entre elles).

Le rôle de la vaccination est moins clair dans d'autres cas : en regardant bien l'évolution de la régression de la tuberculose depuis le XIXe siècle (fait constaté dans de nombreux pays), on constate objectivement qu'elle a régressé avant la découverte des antituberculeux, ou de la vaccination. Les épidémiologistes l'interprètent essentiellement par l'amélioration des conditions d'hygiène, des conditions nutritionnelles, etc ,,. Sur la base d'études faites à grande échelle et organisées par l'Organisation mondiale de la santé (OMS), certains pensent que l'efficacité du BCG est faible : dans une étude faite sur 260 000 personnes dans un pays d'endémie tuberculeuse (en Inde), les auteurs n'ont pas trouvé de différence significative entre le groupe qui avait reçu le BCG et celui qui ne l'avait pas reçu .

Les effets secondaires peuvent être fréquents (fièvre post vaccinale) mais le plus souvent modérés. Les accidents, parfois gravissimes, restent exceptionnels, même si l'histoire a retenu quelques faits graves.

Il existe une utilisation abusive du terme "bécégite" pour désigner des réactions post-vaccinales attendues : inflammation, adénopathies (ganglions), abcès voire suppuration pouvant laisser souvent une cicatrice indélébile. Ce type de réaction attendue ne nécessite en aucun cas de traitement et guérit spontanément même si le délai de guérison de la réaction post-vaccinale peut être long (parfois plusieurs mois) .

Ses réactions sont rarissimes avec le nouveau vaccin anti-coquelucheux acellulaire.

Le choc anaphylactique n'est pas spécifique de la vaccination coquelucheuse (PER). Il peut s'observer chez des personnes susceptibles au même titre qu'avec n'importe quel autre vaccin, médicament ou produit.

La première campagne de vaccination de masse anti-poliomyélite, dans les années 50, a été marquée par la fourniture d'un important lot défectueux (virus vivant non atténué) aboutissant à près de 220 000 contaminations dont 70 000 malades, 164 paralysies sévères et 10 décès .

Le syndrome de Guillain-Barré est souvent cité comme "effet indésirable d'une vaccination" bien qu'aucune preuve scientifique n'ait, à ce jour, démontré l'existence d'un lien de cause à effet.

Même remarque pour ce dernier syndrome que celle mentionnée pour le vaccin polio. .

Autorisés en 2006 en Europe et aux Etats-Unis, les effets secondaires des vaccins contre le papillomavirus humain sont actuellement mal connus et sujets à controverse. Dans l'hypothèse (février 2009) de la firme Merck & Co. qui commercialise le Gardasil, ce produit est sûr. De même pour GlaxoSmithKline qui commercialise le Cervarix. Au 31 décembre 2008, la CDC enregistre aux Etats-Unis 32 rapports de décès parmi les femmes ayant reçu le Gardasil. Il n'y a pas de lien scientifique établi entre les décès et le vaccin mais le NVIC relève une fréquence significativement supérieure de déclarations d'effets secondaires pour le Gardasil, en comparaison à celles qu'elle a reçu pour un autre vaccin adressé aux personnes du même âge, le Menactra. Deux décès ont par ailleurs été signalé en Europe également. Suite à l'un de ces décès en Autriche et à un rapport mettant en doute l'efficacité de cette vaccination, l'Autriche ne rembourse plus ces vaccins. Après analyse de ces faits, la vaccination reste cependant conseillée par la FDA et l'EMEA mais ces organismes continuent d'être attentifs.

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Vaccin contre le VPH

Le vaccin contre le VPH, le virus du papillome humain, existe sous 2 combinaisons. Le plus complet, quadrivalent (nom commercial Gardasil), protège contre les infections à papillomavirus de génotypes 6, 11, 16 et 18. L'autre vaccin, bivalent (nom commercial Cervarix), uniquement contre les génotypes 16 et 18. La vaccination contribue à diminuer le risque du cancer du col de l'utérus : VPH16 et VPH18 sont parmi les causes connues les plus fréquentes des lésions précancéreuses du col utérin ; le risque d'apparition de condylomes génitaux est également réduit par le vaccin quadrivalent (VPH6 et VPH11 sont responsables d'environ 90% de ces affections). Les 2 vaccins semblent réduire également le taux de cancers de la vulve et du vagin.

La vaccination nécessite trois injections (0, 2 et 6 mois) et offrirait une protection supérieure à 5 ans. Son coût est important (environ 150 euros la dose en été 2007).

L’État du Michigan demande la vaccination de toutes les jeunes filles de 11-12 ans de cet État. Il existe cependant une certaine résistance vis-à-vis de ce traitement ayant fait, en particulier, une telle politique vaccinale au Texas et en Illinois.

En octobre 2006, la Commission européenne autorise son emploi chez les jeunes femmes de 16 à 26 ans et chez les enfants.

Une vaccination de masse a débuté en Australie en 2007, et au Québec en 2008.

La cible logique est l'adolescente ou la jeune femme, ce qui permettrait de diminuer très sensiblement l'apparition de lésions du col utérin. La vaccination de tout jeune, garçons et filles, serait cependant plus efficace en termes de santé publique.

L'InVS préconise, en France, de vacciner toutes les jeunes filles de 14 ans, afin de les protéger avant qu'elles ne soient exposées au HPV. Cependant la vaccination est également possible entre 15 et 23 ans s'il n'y a pas eu de relations sexuelles (au plus tard dans l'année suivant le début de la vie sexuelle).

Aux États-Unis, les recommandations préconisent la vaccination de toute femme entre 11 et 26 ans.

La vaccination est inefficace si elle est réalisée chez une patiente ayant déjà été exposée au VPH et ne se s'étant pas encore débarrassée de l'infection (PCR positive et séropositive). Selon un essai clinique de phase 3 réalisé entre 2001 et 2005, une vaccination par Gardasil chez une femme infectée par le VPH pourrait même augmenter jusqu'à 44,6 % le risque d'apparition de lésions précancéreuses voir de cancers.

La vaccination ne remplace pas les tests de dépistage de routine du cancer du col de l'utérus. "Étant donné qu'aucun vaccin n'est efficace à 100 %, que Gardasil ne protège pas contre les types d'HPV non contenus dans le vaccin ou contre des infections déjà existantes dues aux HPV, le dépistage en routine du cancer du col de l'utérus reste très important et doit se faire selon les recommandations locales".

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Coqueluche

La coqueluche est une infection respiratoire bactérienne peu ou pas fébrile de l'arbre respiratoire inférieur, mais d'évolution longue et hautement contagieuse. Deux bactéries du genre des Bordetella sont responsables des syndromes coquelucheux chez l'être humain : Bordetella pertussis et Bordetella parapertussis.

C’est une maladie longue (quatre à huit semaines) (après une période d'incubation d'une semaine) et éprouvante (caractérisée par de violentes quintes de toux dont le paroxysme évoque le chant du coq).

L’origine du nom de cette maladie pourrait provenir de coqueluchon, mot du XVe siècle désignant une sorte de capuche.

Une autre origine possible du nom est la toux évoquant le chant du coq.

La première description clinique authentique de la maladie est celle de Guillaume de Baillou en 1578, faite sous le nom de Tussis quintina. Ultérieurement, Thomas Sydenham en 1679, puis Thomas Willis en 1682 individualisent la maladie dont de nombreuses épidémies furent décrites en Europe durant les XVIIIe et XIXe siècles. En 1906, Jules Bordet - d'où le nom de la bactérie - et Octave Gengou parviennent à l'isolement du bacille Bordetella pertussis par la mise au point d'un milieu de culture à base d'extrait de pommes de terre. La maladie fut reproduite pour la première fois en 1908 par Klimenko chez le singe et chez le chien. Les antibiotiques ont amélioré le pronostic de la coqueluche dont les complications pulmonaires et cérébrales entraînaient une lourde mortalité infantile. Enfin, depuis les années 1940, la vaccination constitue un progrès remarquable dans la prévention de cette infection. Elle a en effet permis de diminuer l'intensité de cette maladie et surtout la mortalité coquelucheuse, mais malheureusement uniquement dans les pays industrialisés.

Actuellement, l'OMS estime qu'à travers le monde il y aurait environ 50 à 70 millions de cas de coqueluche survenant par an parmi lesquels 300 000 enfants décèdent chaque année, essentiellement dans les pays en voie de développement.

En France, la coqueluche est devenue plus rare. Ceci est dû au fait que la couverture vaccinale date maintenant de 40 ans. Néanmoins depuis quelques années on observe une résurgence de la coqueluche en particulier chez les adultes et les adolescents qui étaient anciennement vaccinés.

Depuis 1980, il y a une recrudescence de la coqueluche chez les adolescents, les adultes et les nourrissons n’étant pas encore vaccinés. Elle se présente de forme sévère. En France entre 1999 et 2000, la coqueluche est la première cause de décès par infection bactérienne communautaire chez les nourrissons ayant entre 10 jours de vie et 2 mois. Mais c’est aussi la 3e cause de décès tout âge confondu.

Cette augmentation des sujets ayant la coqueluche a été observée aux États-Unis et au Canada. La France n’ayant pas de surveillance coqueluche au sein de la communauté, il faut se baser sur les chiffres des États-Unis et du Canada pour illustrer cette recrudescence.

Aux États-Unis en 2005, 12 000 cas de coqueluche ont été diagnostiqués, soit 6 fois plus qu'en 1980. De plus, au Canada, la proportion de cas de coqueluche chez les adolescents (de ≥ 15 ans) et les adultes est passée de 9,6 % en 1995 à 31,3 % en 2004. Cette augmentation peut être sans doute attribuée au déclin de l'immunité chez les adolescents et les adultes.

Le profil habituel des personnes atteintes de la coqueluche a changé dû à la large couverture vaccinale. Elle est devenue presque absente de la tranche d’âge cible (6 mois à 10 ans) mais elle est en pleine émergence chez les jeunes adultes. La coqueluche est devenue tardive et atypique. Dans cette nouvelle population cible, la coqueluche se manifeste avec des symptômes peu caractéristiques car elle est encore partiellement immunisée par les vaccins reçus pendant l’enfance. De ce fait, elle est difficile à diagnostiquer et elle fait plus penser à un gros rhume. Elle est rarement mortelle chez l’adulte. L’adulte représente un réservoir important de la maladie et une source majeure de transmission de l'infection aux nourrissons. Il est donc le plus souvent responsable de la contamination de nourrissons trop jeunes pour avoir eu une vaccination complète. Leur vaccination s’étale sur trois injections à 2, 3 et 4 mois mais elle ne confère une immunité correcte que vers 4 à 6 mois du au fait de l’immaturité du système immunitaire. Si l’âge de nourrisson est inférieur à 3 mois, il sera systématiquement hospitalisé.

Cependant ces 2 solutions ne présentent pas une efficacité optimale d’où la recherche d’une troisième solution par les chercheurs de l’INSERM : le développement d’un nouveau vaccin.

La coqueluche est une maladie infectieuse très contagieuse surtout dans sa première phase alors qu'elle passe souvent inaperçue. La transmission s’opère par voie aérienne, la bactérie à l’origine de la maladie se propageant par des gouttelettes de salive lorsque le sujet malade tousse. La source de contamination est essentiellement constituée par les enfants d’âge préscolaire ou scolaire, et aussi par les adultes et sujets âgés dont les symptômes sont souvent mal identifiés. Le taux d’attaque est de 70-80 % si le contact est proche. Dans tous les cas, une enquête doit être menée autour du sujet malade pour dépister les contaminateurs et les cas secondaires.

Lorsque la bactérie Bordetella pertussis pénètre dans les voies respiratoires, elle commence à se multiplier sur l’épithélium cilié respiratoire de la trachée et des bronches. La bactérie diffuse plusieurs toxines spécifiques qui provoquent la maladie : la coqueluche est une maladie toxinique.

Ceci permet une action préventive en traitant rapidement les autres malades pour éviter la propagation de la maladie, notamment chez les sujets à risque : nouveau-nés, petits nourrissons et femmes enceintes, asthmatiques etc.

La contagiosité diminue avec le temps : maximale pendant la phase catarhale (où le patient tousse), elle devient nulle après 5 jours de traitement antibiotique efficace. En l'absence de traitement, la phase contagieuse peut atteindre trois semaines.

La coqueluche touche toutes les tranches d’âge, mais ses manifestations cliniques varient en fonction de l’âge.

Elle peut survenir chez des individus préalablement vaccinés ou qui ont déjà été infectés, mais en ce cas, le tableau clinique est atténué.

Dans les populations très majoritairement vaccinées, la population la plus vulnérable et la quasi-totalité des décès concernent les nourrissons de moins d'un an tandis que, chez les populations non vaccinées, la maladie touche également les enfants et les nourrissons plus âgés. La coqueluche est une maladie qui peut mettre en jeu le pronostic vital du patient : la mort peut survenir en quelques jours si le traitement adapté n'est pas prescrit.

Les symptômes de la coqueluche sont variables selon les individus. Chez le nourrisson en revanche, la coqueluche est généralement sévère et atypique.

La période d'incubation est la période silencieuse correspondant au développement dans l'organisme des germes à l'origine de la coqueluche sans qu’il y ait manifestation de symptômes. Elle dure de 5 à 21 jours, en étant proche de 7 jours dans la plupart des cas. Cette période correspond au délai entre la contamination et l'apparition des premiers signes.

La maladie débute ensuite par une période catarrhale pendant laquelle on observe des signes non spécifiques d’infection des voies aériennes supérieures : rhinite, éternuement, toux, fièvre. Elle peut ainsi être confondue avec un simple rhume. Elle dure de 1 à 2 semaines.

Elle est suivie par la période des quintes de toux, caractéristique de la coqueluche. Chaque quinte est composée de cinq secousses expiratoires suivies d'une longue inspiration bruyante appelée chant du coq. Durant cette phase l'enfant est épuisé par la succession des quintes. Les quintes de toux peuvent également provoquer des crises de suffocation, des vomissements, une apnée, et chez les jeunes enfants une cyanose (coloration bleue ou violette de la peau et des muqueuses). Le nombre de quintes par jour est variable, avec un maximum la nuit. Entre les quintes, l'examen clinique est normal, il n'y a pas de fièvre. Cette période dure de 2 à 4 semaines.

La phase de déclin et de convalescence commence ensuite vers la 9e ou la 10e semaine.

Une étude réalisée en Nouvelle-Écosse montre que les enfants vaccinés qui étaient culture-positifs pour Bordetella pertussis présentaient, pour la plupart, une toux coquelucheuse typique : 88 % répondaient à la définition du cas de l’OMS, mais aucun n’a été hospitalisé. Un traitement précoce à l’érythromycine réduisait la durée de la toux et des quintes. La moitié des contacts familiaux des malades ont développé une toux pathologique et 37,5 % d’entre eux répondaient à la définition de l’OMS, résultats qui montrent combien cette maladie est contagieuse.

La plupart des hospitalisations concernent les enfants de moins de cinq ans. La plus longue durée d’hospitalisation s’observe chez les enfants de moins de six mois, qui sont par ailleurs plus susceptibles d’être hospitalisés en services de soins intensifs.

De même, chez l'adulte, la toux peut être tout à fait banale, mais prolongée.

L'infection est immunogène et la personne est donc par la suite protégée de toute nouvelle coqueluche pendant plusieurs années.

Les complications de la coqueluche sont rares depuis le recours à la vaccination. Néanmoins la coqueluche peut entraîner une otite moyenne, une pneumonie, une atélectasie, des convulsions, une encéphalopathie, un amaigrissement, des hernies, un décès, etc.…

Le diagnostic clinique est souvent suffisant mais dans les formes atypiques la confirmation bactériologique peut être indiquée.

L’identification du germe dans les sécrétions respiratoires (crachats ou prélèvements du pharynx) est le seul argument qui nous permet de diagnostiquer avec certitude la maladie. On l’obtient grâce à la bactériologie. Cet examen est particulièrement utile lors de la phase catarrhale et dans les formes atténuées de la coqueluche. Malheureusement, le rendement de cet examen est plutôt faible (sensibilité entre 15 et 45%).

Cette sensibilité est peut être améliorée si on recherche les gènes de la bactérie par PCR. Cette technique permet en effet un diagnostic rapide mais elle est encore réservée à des centres spécialisés.

À une phase plus tardive (ou lorsque la mise sous antibiotique a pu faire disparaître tout germe), le diagnostic peut être fait par le dosage d'immunoglobuline G dans le sang du patient. En cas de coqueluche ce taux est anormalement élevé. Cette élévation peut durer plusieurs mois et atteint parfois un an. Ce taux est également élevé en cas de vaccination contre la coqueluche.

Le traitement fait appel essentiellement à des antibiotiques (macrolides) dans les 3 premières semaines d'évolution. Ils permettent d'éliminer la présence de la bactérie dans les secrétions et de réduire ainsi rapidement la contagiosité.

En France l'éviction scolaire était de trente jours à compter du début de la phase clinique, ramenée à 5 jours après le début des antibiotiques en novembre 2006.

Administré tôt, au début de la phase catarrhale, le traitement permet parfois d'écourter la maladie, voire d'éviter la phase des quintes et de limiter la transmission à l'entourage, diminuant ainsi le réservoir. Cela impose de débuter l'antibiotique dès la suspicion de la maladie, sans attendre la confirmation des analyses de laboratoire.

Il est également recommandé de donner un traitement antibiotique préventif chez les personnes à risque par de l'érythromycine. Il en est de même pour toutes les personnes de l'entourage proche du malade quel que soit leur âge ou leur état d'immunisation.

L’hospitalisation est justifiée pour les enfants de moins de 6 mois lorsque la coqueluche s’avère grave. Elle permet de mettre en place une surveillance cardio-respiratoire et un nursing adapté pendant la phase aiguë.

Les autres thérapeutiques (fluidifiants, salbutamol, corticoïdes...) restent discutées au cours de la coqueluche ou sont inutiles. Les gammaglobulines standards ne doivent pas être prescrites.

La kinésithérapie respiratoire est contre-indiquée de façon formelle car elle favorise les quintes de toux est n'apporte aucun bénéfice sur une toux d'origine centrale.

Le traitement doit durer 15 jours.

Il avait été évoqué les bienfaits d'un passage en altitude pour soigner cette maladie. De nombreux enfants ont ainsi eu droit à un baptême de l'air à l'occasion d'une coqueluche. Cela se pratiquait encore récemment.

La coqueluche peut être mortelle chez les nourrissons en particulier ceux de moins de 4 mois. C'est pour cela que l'on recommande aux jeunes parents d'être vaccinés, pour ne pas contaminer leurs enfants qui seront vaccinés à partir de 2 mois. Le rapport bénéfice/risque a été évalué, il est en faveur de la vaccination.

La vaccination anti-coqueluche a été développée dans les années 1940. En France le premier vaccin coquelucheux a été introduit en 1959 et la vaccination s'est généralisée à partir de 1966 grâce à l'association aux autres vaccins de la diphtérie, du tétanos et de la poliomyélite. Le maintien d'une bonne couverture vaccinale a permis de réduire de façon spectaculaire la morbidité et la mortalité coquelucheuse.

Ces deux types de vaccins sont tous deux largement utilisés dans les pays occidentaux. Le deuxième vaccin présente moins d’effets secondaires que le premier mais il confère une moins bonne immunité. Certains pays utilisent donc le vaccin à germes entiers pour la primo-vaccination et le vaccin acellulaire pour les doses de rappel dans les tranches d’âge supérieures. D’autres, comme l’Allemagne et la Suède, utilisent le vaccin acellulaire aussi bien pour la primo-vaccination que pour les rappels.

Ces vaccins sont administrés en trois injections à 2, 3 et 4 mois. Cependant, étant donné l’immaturité du système immunitaire des nourrissons, ils ne confèrent une immunité correcte que vers 4 à 6 mois. Cette population de nourrissons trop jeunes pour être complètement vaccinés pose de graves problèmes. Ils sont contaminés 3 à 5 fois sur 10 par leur entourage familial, d’où des recherches pour un nouveau vaccin. Des rappels sont ensuite recommandés à 18 mois et d’autres à quatre ans.

En France, un vaccin tétravalent contenant une dose de vaccin anti-coquelucheux acellulaire est destiné aux adolescents et adultes pour les rappels. En effet, suite à la recrudescence de la Coqueluche, un rappel tardif à 11-13 ans est conseillé depuis 1998. De même, depuis 2004, ce rappel est également recommandé aux jeunes parents, aux personnes à risque et au personnel de santé en contact avec des nouveau-nés.

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Source : Wikipedia