Régime social des indépendants

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Posté par seb 05/05/2009 @ 04:12

Tags : régime social des indépendants, sécurité sociale, santé

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FOREX EUR/USD semaine 26 - Pro-AT.com
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Régime social des indépendants en France

Le régime social des indépendants (RSI) est un organisme français de protection sociale, administré par des représentants de ses assurés, artisans, commerçants et professions libérales.

Créé en juillet 2006, il résulte de la fusion des caisses de protection sociale des chefs d’entreprise (Organic, AVA, CANAM).

Il effectue une mission de service public en gérant la protection sociale obligatoire de plus de 4 millions de chefs d’entreprise indépendants et de leurs ayants-droit, ce qui le place comme deuxième régime de protection sociale en France par le nombre de personnes assurées.

Depuis le 1er janvier 2008, il est devenu l’interlocuteur social unique pour la protection sociale des artisans, des industriels et des commerçants. Cette mission a pour objectif la simplification des démarches administratives des chefs d’entreprise indépendants. Le RSI assure à ce titre le recouvrement de l’ensemble des cotisations et contributions des indépendants (CSG, CRDS, CAF, retraite de base et complémentaire, invalidité-décès, assurance maladie-maternité, indemnités journalières).

Le RSI effectue l’affiliation, le recouvrement des cotisations et contributions sociales personnelles, le recouvrement de la C3S et de la TACA et le versement des prestations. Il assure l’action sanitaire et sociale en faveur des actifs et des retraités. Le RSI conseille et accompagne le chef d’entreprise au moment de la création de l’entreprise, tout au long de son activité et de sa retraite.

Une convention d’objectifs et de gestion (COG) a été signée entre l'État et le RSI le 2 mai 2007 pour la période 2007-2011. Elle est l’outil central de pilotage de l’institution, fruit d’une négociation entre le directeur général du RSI et les tutelles représentant l’État.

Les principaux objectifs inscrits dans la COG sont de réussir la construction du Régime Social des Indépendants et de mettre en place sa mission d’interlocuteur social unique auprès des chefs d’entreprise indépendants.

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Assurance maladie en France

L’assurance maladie en France est une des quatre branches de la Sécurité sociale, et fait intervenir des organismes paritaires (composés pour moitié des représentants des employeurs et des salariés) gérant un service public, comme pour les travailleurs salariés la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS), ou le Régime Social des Indépendants (RSI) pour les travailleurs indépendants (artisans, commerçants, professions libérales)ou encore la Mutualité Sociale Agricole (MSA) pour les salariés et exploitants agricoles.

D'autres organismes privés (organisations professionnelles, institutions de prévoyance, mutuelles et assurances) peuvent compléter la part prise en charge par l'assurance maladie.

Les ordonnances des 4 et 19 octobre 1945 promulguées par le gouvernement du Général de Gaulle créent une organisation de la Sécurité sociale. Ces ordonnances fusionnent toutes les anciennes assurances et constituent une rupture avec une ancienne forme de prise en compte du social qui datait de l'avant-guerre. Elles prévoient le principe d'une « gestion des institutions de Sécurité sociale par les intéressés ».

En 1947, l’indemnisation des accidents du travail, gérée par des compagnies privées, est transférée à une branche autonome de la Sécurité sociale.

Avec l'allongement de l'espérance de vie, le développement des progrès médicaux et l'amélioration des retraites, la Sécurité sociale se trouve bientôt confrontée à des difficultés financières. Pour y faire face, une ordonnance de 1967 instaure une séparation en trois branches autonomes : maladie, famille et vieillesse. Chaque branche est alors responsable de ses ressources et de ses dépenses.

La réforme de 1996 implique une nouvelle chaîne de responsabilités entre les acteurs du système de protection sociale : Gouvernement, Parlement, gestionnaires des systèmes de Sécurité sociale, professions de santé et assurés sociaux.

Depuis le 1er janvier 2000, la Couverture maladie universelle (CMU) permet à toute personne aux faibles ressources résidant en France de bénéficier de la prise en charge de ses soins (maladie et maternité) quelle que soit son activité.

La réforme instituant un parcours de soins coordonné (Loi du 13 août 2004) restreint désormais ces possibilités d'interventions complémentaires.

Le système social d’assurance maladie couvre aujourd'hui presque toute la population. Cette généralisation de la protection sociale est assurée par plusieurs régimes.

L'Assurance Maladie (régime général) est l'assureur solidaire de quatre personnes sur cinq en France. Elle finance 75 % des dépenses de santé. L'organisation actuelle du régime général résulte de l'ordonnance de 1967 qui instaure la séparation de la sécurité sociale en trois branches autonomes : la branche maladie, la branche vieillesse et la branche famille. Les organismes, à l'exception des caisses nationales, établissements publics à caractère administratif, sont de droit privé. Ils sont chargés de l'exécution d'une mission de service public.

Il couvre les exploitants et les salariés agricoles. Il est géré par la Caisse centrale de la Mutualité sociale agricole (MSA).

Il couvre les artisans, commerçants, industriels et professions libérales, et est géré par différents organismes, notamment la Caisse nationale d'Assurance Maladie des professions indépendantes.

Le financement de l'assurance-maladie est assuré par le projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS).

En 2006, le déficit de l'assurance-maladie s'élèvera à 6,1 milliards d'euros. Le PLFSS adopté fin octobre 2006 par les députés prévoit de réduire le déficit à 3,9 milliards d'euros en 2007.

Pour la première fois depuis sa création en 2004, le comité d'alerte sur les dépenses d'assurance-maladie a exigé un plan de redressement de l'assurance-maladie le 29 mai 2007. Ce comité doit alerter si les dépenses dépassent de 0,75 % l'objectif national voté chaque année par le Parlement dans le cadre des lois de financement de la Sécurité sociale (PLFSS). Pour 2007, la dérive des comptes est "de l'ordre de deux milliards d'euros", soit 900 millions d'euros de trop par rapport au 1,1 milliard de dépassement qui était autorisé. Cette dégradation est notamment liée à la hausse de 5 % des remboursements de soins de ville sur les quatre premiers mois de l'année. Sur l'année 2007, ce chiffre devrait être de 3 %, bien supérieure au + 1,1 % en rythme annuel sur lequel tablait le gouvernement.

Il comportera des mesures de renforcement du parcours de soins autour du médecin traitant. Il prévoira de pénaliser financièrement les assurés sociaux qui restent en dehors de ce parcours, soit qu'ils n'aient pas de médecin traitant, soit qu'ils ne passent pas par lui pour consulter un spécialiste.

400 millions d'économies visant les patients seraient projetés, dont 100 à 200 millions proviendraient du déplafonnement des forfaits de 1 euro sur les consultations, les actes médicaux, les examens et analyses, actuellement limités à 50 euros par personne de plus de 18 ans et par an.

Le gouvernement Fillon doit valider le plan de redressement de l'assurance-maladie avant le 30 juin 2007, le comité d'alerte ayant ensuite quinze jours pour donner son avis.

La Caisse nationale d'assurance maladie (CNAM) considère que le rythme de croissance annuelle des vingt-cinq dernières années (1,3 point supérieur au produit intérieur brut) devrait se maintenir. Les dépenses d'assurance-maladie (dépenses de santé) devraient atteindre 210 milliards d'euros en 2015 contre 140 milliards en 2006, soit une hausse de 50 %.

A l'origine de cette aggravation, l'augmentation des maladies chroniques et des polypathologies, devrait peser très lourdement. Selon la CNAM, 73 % des dépenses de soins de ville (1 000 euros par an et par assuré) étaient, en 2005, concentrées sur 20 % des assurés sociaux, soit 7,4 millions de patients atteints d'une des maladies reconnues en affection de longue durée (ALD) couverte à 100 % pour la partie spécifique de leur traitement. En 2015, leur nombre pourrait atteindre 12 millions. Parmi elles, les victimes de cancers risquent de passer de 1,4 million en 2005 à 2,6 millions en 2015 et les diabétiques de 1,3 million à 2,6 millions. Il devrait s'y ajouter l'augmentation de la prévalence des maladies cardio-vasculaires, des insuffisances respiratoires chroniques, les maladies neurologiques ainsi que les troubles liées au vieillissement comme la maladie d'Alzheimer. La croissance des dépenses liées aux affections de longue durée (ALD) représenterait plus de 80 % de la hausse des dépenses.

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Carte Vitale

Carte Vitale première version (sans photographie de l'assuré)

La Carte Vitale est une carte d'assurance maladie nationale française. Elle est délivrée gratuitement. C'est une carte à puce au format carte de crédit (ID1) permettant de justifier les droits du titulaire de la carte (ou de ses ayants droit, mineurs ou conjoint) à la couverture par un organisme de sécurité sociale des dépenses de santé en France. Cette carte, identique pour tous les régimes obligatoires d'assurance maladie, est utilisable seulement en France. Elle est complémentaire de la Carte européenne d'assurance maladie qui elle ne peut servir sur le territoire national.

La première version a été diffusée en 1998. Depuis mai 2007, elle est progressivement remplacée par une nouvelle génération, la "carte Vitale 2" affichant la photographie du titulaire, dotée d'un composant IAS, d'une plus importante mémoire et contenant plus de données.

La carte, réalisée par le GIE Sesam-Vitale est strictement personnelle et est attribuée à tout ayant-droit français ou résidant en France. Les mineurs de plus de 16 ans disposent de leur propre Carte Vitale. Depuis 1996, les caisses d’assurance-maladie ont obligation de délivrer à tout bénéficiaire de l’assurance-maladie une «carte électronique individuelle inter-régimes», la carte Vitale (Article L.161-31 du Code de la Sécurité Sociale). Néanmoins, le bénéficiaire de l'assurance-maladie a la liberté de la posséder ou de l'utiliser, la présentation d'une simple feuille d'attestation de sécurité sociale, remise dans les centres CPAM (caisse primaire d'assurance maladie) est suffisante pour obtenir les remboursements des soins. A noter que les bénéficiaires de l'Aide Médicale d'État (AME) , n'ont pas de carte Vitale et les données sont à récupérer à partir d'une attestation papier.

Cette architecture permet la gestion automatisée de ces facturations de prestations de soins, tout en assurant un traitement plus rapide des dossiers de remboursement des frais médicaux ainsi qu'une diminution des coûts de personnel par les caisses.

C'est en 1979, que la Carte d’Assuré Social (CAS), un document national informatisé violet, a remplacé la vénérable carte d’immatriculation. Cette carte marque le début de l'informatisation des régimes obligatoires d'assurance maladie avec le "Système National".

Il est remplacé progressivement par LASER (Liquidation Assistée Sur Équipements Répartis) basé sur la saisie manuelles des données sur écran/clavier et le traitement sur unité centrale. La CNIL donne son accord le 26 juillet 1984 (La CNIL donnera un accord le 21 juin 1988 pour la mise à disposition des CPAM d'un système complémentaire nommé LASER CONVERGENCE). En juin 1996, se termine la montée en charge du système LASER, le système informatique de production des caisses, installé dans les unités de gestion réparties dans les services centraux et les centres de paiement. C'est fin 1986 que les CPAM de Marseille et de Toulouse expérimentent les premiers échanges par "transcription magnétique" et la télétransmission avec des tiers (pharmacies, cliniques).

Ce réseau X.25 utilisait un protocole de transmission synchrone point à point Xmodem/Cnamts. Ce protocole de transfert des fichiers ne supportait qu'un échange par unités de 128 caractères regroupés en blocs de 8128 caractères au maximum. Le débit de 2400 bps entrainait souvent une saturation aux heures de pointe. Les flux transmis concernaient surtout les pharmaciens, les infirmières libérales et les kinésithérapeutes. Suite à la généralisation d'une norme nationale et Inter-régimes (IRIS (Interface Réseau Information Services)/B2), cette dématérialisation des factures se développe au début des années 90 avec la certification de progiciels de facturation. Les retours NOEMIE (Norme Ouverte Entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs) permet aux professionnels de santé de récupérer les éventuels rejets de factures pour correction. Mais les professionnels devaient saisir manuellement et de manière exhaustive les informations à partir des attestations papier des assurés. Il fallait, en plus des flux numériques, adresser des duplicatas papiers par courrier postal aux différentes caisses. Le gros avantage était, pour les professions faisant des tiers payants, un règlement nettement plus rapide en 5 jours contre 2 mois pour les factures papiers. En décembre 1997, selon la Direction des Systèmes Informatique de la CNAM , 65.5% des 23 000 officines de pharmacie, 59% des 44000 infirmières, 44.5% des 34500 kinésithérapeutes, 37% des 4000 laboratoires de biologies transmettaient en IRIS B2 certaines factures en tiers payant.

PROGRES est l'application de saisie et de consultation des prestations de l’assurance maladie. Ce système gère les "Prestations en Nature", mais aussi les référentiels assurés/bénéficiaires ainsi que le remboursement des indemnités journalières.

Au niveau des caisses régionales, le "référentiel des assurés" s'appelle BDO (Base de Données Opérantes) Famille. Cette base de données, hébergée dans le CTI local, regroupe différents fichiers contenant les informations concernant tous les individus d'une région relevant du Régime Général. Cette BDO sollicitée en permanence pour contrôler les données et permet le traitement de la saisie des factures.

Elle est alimentée en permanence par la saisie, faite par les techniciens des caisses sur le système PROGRES, des actualisations concernant les assurés. Si nouvelle affiliation, une requête est faite vers la Direction du Système Informatique National des Données Sociales. La DSINDS de la CNAV basée à Tours gère, entre autres, les Référentiels Nationaux (RNIAM) qui permettent la certification du NIR d'un nouvel affilié.

Ces BDO régionales alimentent le Fichier index des assurés. Cette base nationale est géré par le Centre d’Exploitation National (CEN) de Valenciennes. Il sert surtout aux échanges d'informations avec les partenaires extérieurs comme la CNAV et la CNAM. Des mises à jour réciproques se font entre le RIAM et ce fichier.

Selon leurs niveaux d'habilitations, les personnels des CPAM, URCAM, ELSM (Échelon Local du Service Médical de l'assurance maladie), DRSM (Direction Régionale du Service Médical de l'assurance maladie) ont accès à certaines informations de cette base.

9 Centres de Traitement Informatiques (CTI) assurent le support technique des CPAM, la gestion des informations, la transmission des données aux organismes complémentaires ainsi que la remontée quotidienne d’informations vers le SNIIRAM selon une Norme d’Echanges Commune (NEC) à l'ensemble des régimes.

La Direction des Systèmes Informatiques de la CNAMTS est dirigée par Alain Folliet depuis janvier 2006. Un milliard de FSE sont traitées chaque année. L'effectif est de 1 500 personnes. Elle comprend 80 000 postes sous Windows et 90 serveurs Unix. La plate-forme applicative est sous Java et la base de données sous Oracle. La migration des serveurs IBM MVS et Bull Gecos vers des plates-formes Unix s'est terminée début 2007.

Ils sont économiques. En 1991 selon un rapport de Gilles Taïb , le coût de gestion d'une feuille de soins papier était estimé entre 15 et 20 francs (soit 4 € en euro constant). En 1998, l'assurance maladie espérait que Sesam Vitale entrainerait, en régime de croisière, une économie annuelle des charges de deux milliards de francs. En 1998, 60 000 techniciens saisissaient les feuilles de maladie dans le système informatique national LASER.

Le challenge était difficile d’autant que les premiers progiciels de télétransmission n’étaient souvent que des prototypes. Les médecins, dentistes, kinésithérapeutes étaient à l’époque souvent peu informatisés. En novembre 1998, selon un sondage, 18 % des médecins étaient connectés à Internet en RTC ou en RNIS (taux bien supérieur à la moyenne nationale). Les infirmières étaient nettement plus informatisées car télétransmettant déjà des factures en IRIS B2. Ainsi en 1999, plus de 60% des 49 000 infirmières libérales étaient informatisées et 75% télétransmettaient les feuilles de soins des malades en tiers payant par le réseau Ramage et selon la norme Iris B2 .

Les pharmaciens télétransmettaient déjà depuis plusieurs années (accords locaux de dispense d’avance des frais sur la base du protocole d’accord national signé le 30 septembre 1975) leurs factures aux caisses en utilisant le réseau Ramage. Dans ce cas, les CPAM prenaient en charge le coût des télétransmissions à raison de 6 centimes par facture (aller et retour). Depuis janvier 1997, les boites de médicaments avaient été dotées de code à barres afin de permettre leur enregistrement électronique. En pratique c'est en octobre 1997 qu'avait commencé la transmission électronique du codage des médicaments . Les pharmaciens allaient massivement basculer vers la nouvelle norme Sesam-Vitale début 2000. Ils attendaient d'une part la livraison d'API compatibles avec l'environnement (UNIX ou Prologue) de leurs logiciels et d'autre part l’aboutissement de négociations conventionnelles marquées par l'arrêté du 14 aout 1999 fixant les modalité de télétransmission entre les caisses et les syndicats des pharmaciens d'officine ( Fédération des Syndicats Pharmaceutiques de France (FSPF) et l'Union Nationale des Pharmacies de France). Il est alors prévu une prime pérenne par FSE de 30 centimes TTC.

Le Groupement d’Intérêt Économique Sesam-Vitale est créé par la loi du 27 janvier 1993 (article L 111-5 du code de la sécurité sociale). Il est fondé au Mans en février 1993 par les organismes d’Assurance Maladie Obligatoire et complémentaires (mutuelles, assurances et instituts de prévoyance). Le groupement est responsable de la maitrise d'œuvre du système Sesam-Vitale. La maîtrise d’ouvrage est assurée par un conseil de surveillance inter régimes, une mission inter-régimes SESAM-Vitale dont l'effectif est de 30 agents et par différents groupes de coordination (bureau des systèmes d’information de la Direction de l’Hospitalisation et de l’Organisation des Soins (DHOS), ).

Afin de lutter contre la fraude, après une expérimentation au deuxième semestre 2003 avec 2000 pharmacies (PACA, Corse, Gironde et Ardennes), depuis juin 2004, les logiciels des officines de pharmacie gèrent une liste nationale et inter-régimes des cartes Vitales en opposition. Cette LOE ( Liste d’Opposition Électronique) comporte les numéros de série de toutes les cartes Vitale mises en opposition quelque soit le régime d'Assurance Maladie obligatoire. Une carte Vitale est inscrite dans cette listes quant elle été déclarée perdue ou volée ou si elle est invalidée par le régime obligatoire qui l'a émise (absence de mise à jour de droits particuliers, modification de caisse d'affiliation). Depuis cette date, le GIE Sesam-Vitale adressait tous les mois une mise à jour de cette LOE dans la BAL des applications métiers des pharmaciens puis son installation se fait automatiquement. Les progiciels en version 1.31.4 ou supérieure, bloquent automatiquement les cartes dont les numéros sont inscrits sur la liste d'opposition. Avec les progiciels 1.31.5 et supérieurs, le pharmacien ne peut pas réaliser une FSE sécurisée en tiers payant. Une FSE dégradée c'est-à-dire sans usage de la carte Vitale peut être faite mais dans ce cas le pharmacien risque de ne pas être remboursé en cas de tiers payant.

Conséquence de la nouvelle convention nationale des pharmaciens signée le 29 mars 2006, l'addendum numéro 4 au cahier des charges publié en mars 2009 apporte une évolution concernant la liste d’opposition des cartes Vitale. La liste quotidienne d’opposition des cartes Vitale (LOI) devient incrémentale et doit être téléchargée chaque jour. Pour l'heure seuls les pharmaciens sont concernés, mais il est précisé (page 10) que ultérieurement et sans doute lors de la signature des nouvelles conventions, il y aura une extension de la liste d’opposition à l'ensemble des professionnels de santé ainsi que de son opposabilité.

La fonction du programme SESAM est de remplacer les Feuilles de Soins papier par des télétransmissions de factures électroniques générées conjointement à l'aide des cartes Vitale et Carte de Professionnel de Santé (CPS). La feuille de soins papier est signée à la main par le prescripteur. La facture numérique doit donc être réalisée avec un certain nombre de contraintes techniques permettant de donner à la prestation de soin effectuée objet de cette facturation, le même niveau de preuve juridique que le document papier signé.

Régulièrement le GIE SESAM VITALE développe une nouvelle version des API de Lecture Vitale. C'est un pack logiciel contenant des Application programming interface et permettant d'avoir accès en lecture aux informations contenues dans la carte Vitale. Ces API (Interface de programmation) sont intégrées par les éditeurs à leurs progiciels de santé. Actuellement on en est à la version 5.02 du package, disponible pour les OS Windows, Mac OS et Linux.

Le CNDA (Centre National de Dépôt et d'Agrément) , qui assure aussi la certification qualité des flux de factures électroniques des établissements de santé ainsi que la diffusion des API pour le compte du GIE Sesam Vitale, donne ensuite pour l'ensemble des régimes d'Assurance Maladie obligatoires (AMO) et complémentaires (AMC) un agrément aux différents logiciels de création des Factures de Soins Électroniques selon un cahier des charges qui évolue lui aussi au fil des ans. Après la version 1.31 (publiée en décembre 2000), actuellement c'est la version 1.4 (publié le 23 mai 2003) qui est en cours. Entre les versions majeures, les éditeurs doivent intégrer des additifs, les addenda et les compléments. Les professionnels de santé n'ont pas d'obligation réglementaire de mettre à jour leurs progiciels de facturation.

Pour la génération des factures, les logiciels se servent d'un fichier, la Table des Organismes Destinataires (TOD) qui contient l'ensemble des codifications des différents Organismes d'Assurance Maladie selon les spécifications IRIS/B2 (code régime, caisse gestionnaire, centre gestionnaire, libellé, organisme destinataire et code du centre informatique). Cette TOD doit être téléchargée après chaque mise à jour par le GIE. En effet quant un nouvel organisme de sécurité sociale est créé, comme cela a été le cas pour la CAMIEG en janvier 2008, ses coordonnées sont ajoutées dans cette table quelques mois avant. Les cartes Vitales des affiliés à ce nouveau régime doivent aussi être mises à jour. A partir des trois codes Régime/Caisse/Centre lus sur la carte Vitale, le progiciel de facturation va trouver dans la TOD, la ligne correspond à ce régime. Avec ces valeurs, le logiciel de facturation calcule l’adresse mail de la caisse à laquelle doivent être envoyés les flux de feuilles de soins électroniques. La version de la TOD actuelle est la 3.20 est est diffusée depuis le 23 janvier 2009. Les anciens gestionnaires du régime sont supprimés lors des nouvelles mise à jour et les cartes Vitales non renumérotées deviennent alors inutilisables.

En outre ces applications nécessitent l'installation, sur le poste de travail des professionnels de santé, d'une couche logicielle propriétaire développée par le GIE Sesam-Vitale, le protocole GALSS (Gestionnaire d’Accès aux Lecteurs Santé Social). Les SSV (Services SESAM-Vitale) servent à générer des FSE et utilisent le GALSS pour dialoguer avec les lecteurs bifentes SESAM-Vitale. Ces terminaux disposent de deux connecteurs de cartes à puce, l'un pour la carte Vitale et un autre pour la CPS (Carte de Professionnel de Santé). En 2009 cette technologie archaïque utilisée depuis 1998 n'a pas évoluée. Même s'il existe dorénavant des lecteurs USB , le PSS (Protocole Santé Social) ne permet la communication entre les applications et les lecteurs que via le port série (RS-232). Or ce port ayant disparu depuis longtemps des ordinateurs, les terminaux USB doivent continuer à émuler ce port série.

Les professionnels de santé n'ont pas d'obligation réglementaire de mettre à jour leurs progiciels de facturation. Alors que le cahier des charges 1.40 est diffusée depuis mai 2003, aujourd'hui (2009) en majorité les FSE restent réalisées avec des applications en version 1.3x. Cette hétérogénéité du parc logiciel pose des problèmes en particulier lors des mutations de certains régimes obligatoires comme celle de la CAMIEG entamée en janvier 2008 qui dorénavant regroupe les 106 caisses locales (CMCAS) du régime de protection sociale des industries électriques et gazières.

Alors que le programme SESAM a été lancé en 1998, une décade plus tard, plus de 15 % des professionnels de santé de ville refusent encore la télétransmission. L'hôpital reste encore un gros remplisseur de feuille de soins papier.

Avec la facturation papier, le retard de remboursements pour les assurés peut atteindre plusieurs semaines, alors qu'une FSE est réglée en moins de 5 jours ouvrés. Quant au surcout supplémentaire de traitement par les caisses d’une feuille de soin papier par rapport à la FSE, il n'est pas diffusé. En 1998, le coût de traitement d’une feuille de soins était estimé à 1.20 € .

Suite à un amendement, la Loi de Financement de la Sécurité Sociale pour 2009 (LFSS 2009) impose dorénavant une pénalité pour refus de télétransmission . Ce sera le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM) qui sera chargé de fixer le taux de la contribution forfaitaire due par les médecins en cas de transmission non-électronique des feuilles de soins. Les syndicats médicaux doivent signer avant le 1er mars 2009 un avenant conventionnel fixant les cas de dérogations à cette pénalité comme la fin prochaine d’activité professionnelle. On peut supposer que le dispositif réglementaire imposera prochainement aux professionnels de santé d'utiliser des progiciels de facturation basés sur le cahier des charges CNDA le plus récent.

Selon le rapport annuel pour 2007 du GIE Sesam-Vitale , dans 88% des cas , les éditeurs des progiciels de facturation de FSE avaient, fin 2007, une solution agréée ou en cours d'agrément sur la base du cahier des charges 1.4. Mais fin 2007, seuls 36% des professionnels de santé avaient migré en version 1.40. Par contre 73% des médecins et 83% des pharmaciens étaient équipés de lecteurs de carte intégrant la version 3.0 du logiciel lecteur.

Les factures électroniques contiennent des informations administratives permettant d'identifier le patient, mais aussi les prestations faisant l'objet de la demande de remboursement. Ainsi dans les FSE des pharmaciens (cahier des charges 1.3x et 1.4) on trouve le code CIP (Club Inter Pharmaceutique), des médicaments et le nombre de boites délivrées ainsi que les codes LLP (Liste des Produits et Prestations). Les FSE biologie contiennent les actes. Avec le cahier des charges CNDA 1.4, les professionnels de santé transmettent en plus des informations sensibles avec les codages CCAM (Classification Commune des Actes Médicaux).

Les FSE sont ensuite mise en lots, un par régime, puis chaque lot est adressé lors de l'étape de la télétransmission à la caisse correspondante dont l'adresse mail est déterminée par recherche dans la Table des Organismes Destinataires (TOD) régulièrement mise à jour et diffusée par le GIE SESAM VITALE.

Les lots de FSE sont ensuite adressés par internet en MIME/SMTP vers le RSV (vers le RSS avant novembre 2004).

Structure des messages SMTP : Un message SMTP c’est un fichier B2 contenant une ou plusieurs FSE.

Le retour NOEMIE (Norme Ouverte d’Echange entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs) est un fichier qui contient l’ensemble des informations sur le traitement des feuilles de soins électroniques en tiers-payant, c'est-à-dire les rejets et paiements. NOEMIE est la norme informatique des flux électroniques renvoyé par l'Assurance Maladie suite à l'exploitation et au traitement des lots de FSE télétransmis. Les informations contenues dans ces retours comprennent les feuilles de soins électroniques et papiers en tiers payant payées par l'Assurance Maladie mais aussi des paiements particuliers comme les aides à la télétransmission ou le paiement forfaitaire médecin traitant des patients en ALD.

En 1997 le réseau RAMAGE à la norme X.25 propriétaire de la CNAM et son protocole XModem sont dépassés. Le protocole de communication TCP/IP permettait alors de réaliser en standard des connexions à 28.800 bauds au lieu des 2.400 de RAMAGE. Cela permettait de diviser par douze la durée des échanges d'où des économies importantes en particulier sur la taille des systèmes informatiques de réception des flux, on les appelle les "frontaux", à déployer au niveau des 9 CTI (Centre de Traitement Informatique).

Un appel d'offres pour l'opérateur de ce réseau avait été lancé en février 1997. L'appel d'offres a été bouclé le 15 septembre 1997. Les candidats en lice pour la concession étaient France Télécom, La Poste, Cap Gemini, CEGETEL (à l'époque filiale du groupe Générale des Eaux) et Cegedim. Le choix de l'opérateur a été entériné après plusieurs reports le 31 décembre 1997. Le jury, présidé par Christian Prieur, conseiller-maître à la Cour des comptes, composé de six représentants de l'administration et de six personnalités qualifiées, a donc préféré à l'unanimité Cegetel aux quatre autres candidats. Le ministère de l'Emploi et de la Solidarité indiquait alors que le projet Cegetel l'avait emporté pour des raisons « de prix, de coût d'utilisation et d'adaptabilité aux autres réseaux ». Martine Aubry signait le 5 mars 1998, pour une durée de 5 ans, le volumineux contrat de concession du RSS . C'est donc Cegetel, via sa filiale CEGETEL RSS créé à cette occasion, qui obtint la concession de service public du Réseau Santé Social pendant 5 ans, de novembre 1998 à octobre 2003. Initialement Cegetel avait estimé à environ 15 millions d’euros l’investissement pour réaliser le RSS mais estimait parvenir en cinq ans à un chiffre d’affaires total de l’ordre de 150 millions d’euros. La concession ouvrait à CEFETEL RSS trois sources de rémunération: un abonnement payé par les médecins, un forfait payé par les établissements de santé et une facturation par feuille de soins transmise. Le contrat prévoyait 0.03 € par FSE, puis après le 500 millionième document 0.015 €, puis 0.0076 € après le premier milliard de factures acheminées.

Le challenge industriel était difficile. On estimait alors que 4 millions de feuilles de SS étaient émises chaque jour. Avec la dématérialisation des flux, chaque poste de professionnel de santé devait être relié à 300 organismes différents d'assurances maladies (Caisses primaires et complémentaires). Le réseau devait donc accepter sur 10 heures ouvrables 40 000 à 400 000 documents à l'heure.

Le calendrier prévoyait un déploiement progressif avec ouverture le 2 avril 1998 en Bretagne, la Champagne-Ardennes-Lorraine le 15 mai et le raccordement de la France métropolitaine avant le 28 février 1999. Le Morbihan a été le premier département où a été déployé le RSS. La Champagne-Ardennes-Lorraine était bien connectée le 15 mai. En Pays de Loire, le RSS qui devait être opérationnel début septembre est repoussé au 1er novembre 1998. Fin novembre 1998, Cegetel avait réussi à déployer sur l'ensemble du territoire métropolitain le Réseau santé social.

Le contrat de concession prévoyait la mise en place d'un réseau de communication et d'information pour le monde sanitaire et social, afin d'améliorer les conditions d'exercice des professionnels de santé et la qualité du service rendu aux patients . Cet intranet devait proposer un réseau de messagerie sécurisé par chiffrement et authentification secondaire à l'usage de la CPS (Carte de Professionnel de Santé) et permettre la diffusion d'alertes épidémiologiques et sanitaires. Le RSS devait supporter des services concourant à l'amélioration de la pratique médicale comme des bases de données médicales, des logiciels d'aide à la prescription ainsi que des logiciels d'aide au diagnostic. Ces services devaient auparavant être agréés par l'État après avis d'un comité. Le 25 août 1998 un arrêté officialise la création d'un comité consultatif de 17 membres "pour l'agrément des applications du réseau santé social" présidé par Christian Babusiaux. Durant ses trois ans d'existence ce comité agréera dans la plus parfaite indifférence des professionnels de santé une cinquantaine de sites et services . La messagerie sécurisée par la CPS sera très peu utilisée.

Olivier Hesse était nommé directeur général de la société le 1er septembre 1999 remplaçant Jean-François Deschamps qui allait diriger Libéralis un réseau concurrent mis en place pour assurer la TDU (Transmission de Données aux Unions), mais avec bien peu de succès, par les Unions Régionales de Médecins Libéraux.

Cette concession avait été prolongée ultérieurement d'un an. Cet intranet a assuré jusqu'au 31 octobre 2004, la transmission électronique des feuilles de soins électroniques pour les régimes d’assurance maladie obligatoire et pour les organismes concentrateurs techniques (OCT).

Selon un article du quotidien Les Échos du 8 octobre 2004, après des pertes cumulées de 66 millions d'euros entre 1998 et 2002, c'est seulement en 2003 que pour un chiffre d'affaires de 23 millions d'euros, l'intranet fera son premier bénéfice net de 3,5 millions d'euros. Au moment de la fin de concession, le RSS employait 50 personnes (73 l’an passé), revendiquait 63 000 clients professionnels de santé libéraux et 600 sites hospitaliers raccordés à son réseau. Le RSS déclarait avoir transporté en six ans, environ 2,6 milliards de FSE.

Le RSS n'avait qu'un monopole, c'était celui du transit exclusif des flux SESAM-VITALE vers la caisse inter-régime. Pour l'adressage des FSE, les professionnels de santé pouvaient opter pour un autre fournisseur d'accès à internet. La boîte aux lettres du Professionnel de Santé pouvait être gérée par un réseau tiers (annexe 4bis du cahier des charges). C'est dans cette brèche que vont s'engouffrer deux candidats malheureux à la concession, France Telecom qui proposera Wanadoo Santé et CEGEDIM avec le réseau SantéSurf. Ces offres rencontrèrent un succès considérable car il n'y a avait pas besoin d'installer le lourd kit de connexion à l'intranet utilisant la Carte de Professionnel de Santé. Le réseau Libéralis (France Telecom) lancé par les Unions Régionales de Médecins Libéraux et le réseau Medsyn proposé par le syndicat de généraliste MG France eurent nettement moins d'abonnés.

Le 1er décembre 2004, cette filiale de CEGETEL (groupe Vivendi Universal) sera revendue à l'allemand Compugroup et continuera à fournir des services Internet pour les professionnels de santé libéraux. Olivier Hesse en restait directeur général. Le Réseau santé social a participé fin 2006 aux expérimentations du Dossier Médical Personnel, via le consortium D3P constitué avec Microsoft France et Medcost/Doctissimo. Début 2009, il revendique 60 000 abonnés professionnels de santé et propose FORTIDATA une solution d'hébergement de données médicales en ligne. Courant 2009, le RSS changera d'opérateur suite à la reprise de Alice Pro (Telecom Italia) par Iliade (Free).

Le RSV (Réseau SESAM-Vitale) a remplacé le RSS (Réseau Santé Social) le 1er novembre 2004, date de l’expiration de la concession de service public du RSS, pour le transit terminal des FSE vers les frontaux des Caisses ainsi que pour le trafic initial des flux de fichiers NOEMIE.

A partir de 2006, le RSV est utilisé aussi pour que les organismes d’Assurance Maladie Complémentaire y fassent transiter leurs DRE (Demandes de Remboursement Electronique). En 2006, le RSV prend aussi en charge le transport des flux de mise à jour des cartes Vitale à partir des bornes installées dans les pharmacies. En 2009, les flux de FSE continuent à être envoyés sur des adresses avec rss.fr comme nom de domaine (et non pas rsv.fr). Il aurait été trop compliqué de les reconfigurer dans tous les logiciels des professionnels et établissements de santé.

Selon le rapport annuel du GIE Sesam-Vitale pour 2007 , le taux de service de la messagerie a été de 100% en 2007 contre 99,95% pour 2006. Quant au taux moyen de disponibilité du RSV, il a été de 99,99% en 2007 contre contre 99,97% l'année précédente.

C'est en juin 1997 que la carte Vitale a adopté son aspect visuel actuel. En avril 1998, les premières cartes Vitale familiales commencent à être distribuées en Bretagne. Il faudra attendre juillet 1999 pour que les 37 millions de bénéficiaires de l'époque en disposent.

La première génération de carte Vitale est dotée de seulement 4 Ko de mémoire à la norme ISO 7816. Initialement sa durée de vie était programmée pour 3 ans. C'est une carte de type "familial", c'est-à-dire contenant les données administratives de l'assuré ouvrant droit et des bénéficiaires ayants droit (conjoint et enfants). La carte peut gérer jusqu'à 19 bénéficiaires. Comme il était prévu qu'elle soit remplacée à la fin du XXéme siècle par Vitale 2 dotée d'un "volet santé", on n'a pas placé de champs contenant la date de fin de droit de l’assurance maladie et de fin du 100%. A partir de septembre 2001, le GIE Sesam-Vitale commence la distribution des cartes Vitale dite "personnelle" pour tous les ayant-droits de plus de 16 ans.

Depuis 1998, 90 millions de cartes Vitale 1 ont été fabriquées par AXALTO/SCHLUMBERGER , OBERTHUR , GEMPLUS, SOLAIC/Schlumberger Sema .

Le masque avait été réalisé par Bull CP8, une filiale de Bull spécialisée dans la conception et le développement des systèmes d'exploitation (masques) utilisés dans les cartes à puce. En février 2001 Schlumberger achète pour 325 millions de dollars Bull-CP8, la filiale du Groupe Bull et externalise cette activité dans Axalto.

L'assurance maladie remplace gratuitement les cartes volées, abimées ou perdues. En 2004, la Direction de la Sécurité Sociale avait proposé lors de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale de faire prendre en charge par l'assuré le coût de remplacement des carte perdues. Cette mesure refusée par le Parlement aurait pourtant permis une économie estimée entre 4 et 12 millions d'euros par an selon qu'on prend en compte le coût des cartes seules ou celui de la procédure totale de remplacement.

Lors de tout changement, maternité ou naissance, ALD, la carte Vitale doit être actualisée dans une borne de mise à jour ou dans les pharmacies.

Il y a eu plusieurs générations de cartes Vitale 1 : Les V1, V1bis et V1ter.

En avril 2004, le rapport de l'inspection générale des affaires sociales expliquait qu'il y avait 10 millions de cartes vitales de trop en circulation. 60 millions avaient été diffusées alors qu'il n'y avait que 50 millions de titulaires de plus de 16 ans.

Les cartes V1 et V1 bis ne comportent aucun mécanisme physique ou logique permettant d'indiquer une date de fin de droit et autorise donc une ouverture permanente aux droits.

En 1998, tous les patients en ALD disposaient pour des raisons techniques de cartes Vitale avec des droits ALD se terminant au 31 décembre 1999, date à laquelle devait être lancée la carte Vitale 2. En 1999 confronté au risque d'engorgement des services médicaux pour des demandes de renouvellement d'exonération au titre d'affections longue durée (ALD), l'assurance maladie avait décidé de rendre illisible par une modification du logiciel lecteur, la date de fin de droit à l'exonération ALD. Faute d'actualisation des cartes, les bornes étaient encore rares, les professionnels de santé n'avaient aucun moyen de vérifier que les porteurs de ces 7 000 000 de cartes étaient encore bénéficiaires de cette exonération. Devant l'impossiblité matarielle pour les médecins du Serice Méducal des Caisses de traiter tous ces dossiers il y eu plusieurs vagues de prolongation administrative des droits de l'ensemble des ALD aux échéances du 31 décembre 1999, du 31 décémbre 2000 et du 31 décembre 2002, sans vérification de leur état médical.

Dès le début du programme SESAM, il était prévu d’ajouter rapidement à la carte Vitale un volet santé , c'est-à-dire un mini dossier médical électronique, qui devait se substituer au Carnet de santé papier . Ainsi l'article 8 de l’ordonnance n°96-345 du 24 avril 1996 “relative à la maîtrise médicalisée des dépenses de soins” précise que “Cette carte comporte un volet médical destiné à recevoir les informations pertinentes nécessaires à la continuité et à la coordination des soins”. Ce projet nommé Vitale 2 a longtemps joué l’arlésienne, avec son volet d’informations médicales, elle devait même remplacer Vitale 1 avant le 31 décembre 1999. Le 3 novembre 1997 lors du débat parlementaire pour la loi de Finance 1998 à l’Assemblée nationale , Jérôme Cahuzac (rapporteur spécial de la commission des finances, de l’économie générale et du Plan, pour la santé) indiquait : “La carte Vitale 2, quant à elle, comportera des renseignements de nature sanitaire ; elle sera distribuée au premier semestre de 1999 puis généralisée”. L'assurance maladie a dû même annuler un programme de 11,9 millions de cartes Vitale 2 commandées en janvier 1997 et qu'elle pensait être en mesure de distribuer en 1998 !

Le contenu et la fonction de ce “volet de santé” sont inscrits officiellement à l’article 36 de la loi du 30 juin 1999 instaurant la Couverture maladie universelle (CMU) . Puis le programme de remplacement Vitale 2 est enterré. Le décret qui devait définir le contenu du volet de santé, ainsi que les conditions d’accès des différentes catégories de professionnels de santé, ne sera jamais publié. Finalement l'annonce de la généralisation du Dossier Médical Personnel pour le 1er juillet 2007 rend ce volet obsolète. Pour cette raison la nouvelle carte Vitale 2 qui commence à être diffusée début 2007 sera amputée de ce “volet médical”.

Après de nombreux reports, Philippe Douste-Blazy ministre de la santé s’était engagé à ce que Vitale 2 soit déployée au dernier trimestre 2006 puis distribuée jusqu’à la mi-2008. En fait c'est en mars 2007, que les premiers nouveaux assurés bretons découvrent la carte ornée d'une photo. Le remplacement qui ne concerne actuellement que les nouveaux affiliés, les cartes perdues, volées, inutilisables ou buguées (Composant IGEA 440 ) s’étalera au moins jusqu’à 2013 !

Techniquement, il n'y avait plus le choix, car le parc des cartes Vitale 1 lancées en 1998 est vieillissant. En général, la durée de vie des cartes à microprocesseur ne dépasse pas 3 ans, en particulier celle des cartes bancaires qui en plus évoluent à chaque nouvelle génération sur le plan des composants et des fonctions embarquées. Les trafiquants de cartes ne pouvaient pas conserver des lignes de fabrication obsolètes pour produire de nouvelles carte Vitale 1. L'approvisionnement en puces de génération ancienne n'était pas garanti après 2007 . En outre les organismes d’assurance maladie complémentaire l'attendaient pour disposer d'un "volet complémentaire" afin d'y inscrire leurs données nécessaires à la génération des DRE. D'ailleurs même si la carte restait la propriété des régimes obligatoires, une participation financière de 2,50 % au coût du programme de remplacement était prévue pour les cartes émises sur l’année 2007.

En avril 2004, Sagem Défense Sécurité , est retenue par le GIE SESAM VITALE suite à un appel d'offre lancé en février 2003, pour développer le système d’exploitation (masque) de la nouvelle carte.

Le 30 mai 2006, le GIE Sesam Vitale choisit AXALTO et GEMPLUS pour fournir les prochaines cartes Vitale 2. Le contrat portait sur un minimum de 8 millions de cartes sur une durée initiale de deux ans renouvelable deux fois pour une durée de un an. GEMPLUS personnalisera les cartes dans son centre de Gémenos près de Marseille. Mais en juin 2006, Axalto et Gemplus fusionnent formant Gemalto le leader mondial de la carte à puce. Afin d’éviter la dépendance à un fournisseur unique un autre industriel devra être sélectionné (Oberthur, Sagem-Orga ou l’allemand Giesecke & Devrient).

En aout 2006, le GIE SESAM VITALE, afin de qualifier les nouvelles Vitale 2, a lancé un appel d'offres qui a été remporté par la société FIME. Elle est désormais habilitée à qualifier les lots de cartes des différents industriels fournisseurs.

Vitale 2 a nécessité la construction d’une toute nouvelle Infrastructure d’Emission des Cartes (Portail d’Emission des Cartes et gestion des ordres de personnalisation). Il a fallu attendre le décret du 15 février 2007 pour lancer la production. Les premiers formulaires ont été envoyés aux assurés en mars 2007 et les premières cartes Vitales 2 ont été livrées en mai 2007. Comme pour Vitale 1 dix ans auparavant, la diffusion a commencé par les assurés bretons ne possédant pas de carte Vitale (carte volée, perdue, inutilisable, les mineurs de de 16 ans et les nouveaux affiliés), puis progressivement aux Pays de la Loire et enfin à la France.

En septembre 2006 il avait été annoncé que la nouvelle carte Vitale 2 permettrait l'intégration de nouveaux services (Médecin traitant déclaré, don d'organe, ...). La mention "Médecin traitant déclaré" devait être intégrée dans Vitale 2 à la mi 2007. Or il n'en est rien en mars 2009. Idem pour la mention "Don d'organe".

Depuis la parution de l'arrêté du 14 mars 2007 "relatif aux conditions d'émission et de gestion des cartes d'assurance maladie", les cartes Vitale 1 ou 2 doivent être mises à jour chaque année à compter de sa date d'émission. Si ce n'est fait, il ne peut bénéficier de la dispense d'avance des frais pour les prestations en nature de l'assurance maladie (Fonctionnalité implantée d les progiciels de facturation depuis la version 1.40.5). Dans le mois qui suit l'information par son régime, le titulaire de la carte Vitale a l'obligation de l'actualiser dans les bornes ou au guichet des caisses en cas de changement des données concernant le régime obligatoire. Attention lors d'une mise à jour et si les droits à l'assurance maladie sont échus, la carte Vitale peut être désactivée afin d'en interdire l'usage chez les professionnels de santé. Elle peut être réactivée ensuite si les droits sont à nouveau ouverts.

Sur la face avant de la carte on note l'apparition d'un V en braille, des nom, prénom, numéro de sécurité sociale et photo du titulaire. On note aussi l'indication de la date d’émission et le numéro de série logique de la carte inscrit aussi dans la puce de la carte et présent dans une FSE (position 11 à 20).

Selon l'assurance maladie, le coût serait de 2,20€ + 0,50€ pour la photo, soit un total de 2,70€ par carte Vitale 2. Mais dans ce coût ne sont pas intégrés les frais de gestion dans les accueils des caisses pour aider certains assurés à remplir les dossiers de demande de cette carte. A titre de comparaison le coût de la carte Vitale 1 au lancement en 1998 était de 3,66 €.

Vitale 2 est une carte à microprocesseur, conforme à la norme ISO 7816, réinscriptible. Sa période de validité est de cinq ans mais peut être prolongée.

Elle est équipée d'un cryptoprocesseur (composants ATMEL et NXP ).

La Loi du 13 août 2004 (article L.161-31 du Code de la Santé Publique), a rendu obligatoire la présence de la photo de l’assuré sur la carte Vitale 2, afin de limiter les fraudes. Cette photographie doit correspondre aux spécifications de la norme "ISO/IEC 19794-5:2005" , celle des cartes d'identité et passeports. Elle doit être récente, faite par un photographe ou dans une cabine photo agréée, en couleur, de taille 35mm x 45mm, sur fond clair et uni, visage centré de face et tête nue.

Depuis le 1er décembre 2007, les organismes ne peuvent délivrer à leurs bénéficiaires que des cartes Vitales dotées d'une photographie.

Elle est imprimée sur la carte, mais est aussi inscrite dans la puce de Vitale 2. La CNIL interdit pour l'heure la lecture de la photo numérisée qui est protégée par un dispositif anti-copie.

Experian associé à Sagem Défense Sécurité, a remporté le 17 juin 2006 le marché de la gestion du back-office du GIE Sesam-Vitale dans le cadre du renouvellement des cartes Vitale. C'est dans deux centres à Sotteville-lès-Rouen et à Rouen que cette société traite par numérisation les formulaires de demandes de cartes Viitale reçus par la poste, puis met à disposition du portail d’émission de cartes les photos numérisées. Par contrat, Experian doit assurer le traitement de 1,5 million de dossiers chaque mois en 24-48 heures. Le contrat porte sur un minimum de 24 millions de traitement de formulaires remplis par les assurés.

En mars 2005, Jacques de Varax, le directeur du GIE Sesam-Vitale expliquait que Vitale 2 "deviendra la clé du coffre-fort de santé personnel", c'est-à-dire du Dossier Médical Personnel, qui selon la loi du 13 aout 2004 devait être généralisée pour tous les français au 1er juillet 2007. Effectivement il est prévu que la carte puisse contenir un certificat d'authentification et un certificat de signature de document de son titulaire. Pour ces usages Vitale 2 comporte un composant IAS (identification, authentification et signature) mais qui n'est pas activé. Le décret du 14 février 2007 autorisant la carte Vitale 2 renvoie à un décret ultérieur la mise en action de fonctions de sécurité. Pourtant la DGME (Direction générale de la modernisation de l'État) soulignait dès avril 2006, l'importance d'implanter des certificats électroniques dans les cartes Vitale 2 lors de leur émission, afin en particulier d'authentifier fortement l'accès au Dossier Médical Personnel. Mais cette étude ne sera débutée que fin 2007 par la CNAMTS et arrêtée suite au gel du chantier du DMP par Roselyne Bachelot en juin 2007. La Direction de la Sécurité Sociale (DSS) estimait que les coûts d’implantation des certificats d’authentification dans la carte Vitale 2 et de gestion de l'Infrastructure à clés publiques (IGC), seraient pour les cinq premières années, de 50 à 130 millions d'euros par an. Pour chaque carte, le coût annuel des certificat X509 serait de 0,85 € à 2,2 €. Sur le modèle de celle qui gère les 600 000 cartes de professionnels de santé (CPS), il faudrait construire une lourde infrastructure de gestion de 60 millions de certificats assurant l'enregistrement de l’identité des personnes, la certification, gérant les listes de révocation de certificats.

La Loi du 13 aout 2004 a prévu que la carte Vitale comporte un volet d'urgence "destiné à recevoir les informations nécessaires aux interventions urgentes" que les professionnels de santé peuvent compléter après le consentement exprès du titulaire de la carte (Non implanté au 15 mars 2009). Ce volet a remplacé le volet de santé "destiné à ne recevoir que les informations nécessaires aux interventions urgentes ainsi que les éléments permettant la continuité et la coordination des soins" prévu par la loi du 27 juillet 1999 et qui ne fut pas plus implanté que le volet médical prévu par l'ordonnance du 25 avril 1996.

En raison du nombre croissant de cartes Vitale en circulation, le numéro de série des cartes Vitale 2 va bientôt changer de format. Mais ces futures cartes Vitale 2 ne pourront être lues par les progiciels que si les logiciels des lecteurs de cartes installés chez les Professionnels de santé sont actualisés en version 3.x. Cette nouvelle génération de logiciel lecteur accélère l'accès au cartes Vitales et la sécurisation de la facture électronique, assure le chiffrement 3DES des flux et permet de remonter la date de fin de droit ALD écrite sur la carte du bénéficiaire.

De nombreux professionnels de santé utilisent encore des lecteurs en version 2.10. Les factures réalisées sur de nouvelles cartes avec l'ancienne version 2.10 du logiciel pourraient être erronées et rejetées par l'assurance maladie.

La réforme du "Parcours de Soins Coordonnés" est née avec la Loi Douste-Blazy du 13 aout 2004. Depuis le 1er juillet 2005 , chaque assuré social de plus de 16 ans doit désigner un médecin traitant de son choix avant de consulter un autre spécialiste, afin de pouvoir bénéficier d’un remboursement à taux plein (sauf en cas d’urgence, et pour les consultations en ophtalmologie, gynécologie, odontologie, psychiatrie pour les moins de 26 ans) ou chez les spécialistes pour lesquels l’assuré dispose d’une dispense permanente d’autorisation notamment en cas d’affection de longue durée.

Depuis le 31 janvier 2009, si le patient ne respecte pas le parcours de soins coordonnés, le montant de ses remboursements est amputé de 40 %.

C'est en mai 2006, que le Cahier des Charges SESAM-Vitale 1.40 a intégré via l' addendum 2bis, la gestion du Parcours Coordonné de Soins. Les éditeurs de logiciels de facturation ont été contraints de développer de nouvelles versions dont certaines ont été livrées avec beaucoup de retard aux professionnels de santé compliquant pour eux la facturation, Ainsi l'éditeur Axilog (17,44% des parts de marché chez les généralistes et 14,52% chez les spécialistes en janvier 2009 ), n'a diffusé son progiciel de FSE 1.40 agréé le 22 janvier 2008 et intégrant l'addendum 2bis qu'en février 2009.

L'article 3 de l'arrêté du 14 mars 2007 précise que la carte peut comporter des données précisant "l'existence d'un médecin traitant et les informations permettant de l'identifier". La mention "Médecin traitant déclaré" devait être intégrée dans Vitale 2 à la mi 2007. Or il n'en est rien en mars 2009.

Les médecins peuvent consulter en ligne les douze derniers mois des seules prestations remboursées par l'assurance maladie. Les médicament non remboursés (pilules contraceptives ou les médicaments conseils) ainsi que ceux dispensés par les pharmacies hospitalières ne sont pas disponibles. Cette consultation nécessite la présence conjointe de la Carte de Professionnel de Santé (CPS) et de la carte Vitale du patient. L'accord explicite du patient est présumé consenti par le fait qu'il donne sa carte Vitale au médecin, à charge pour se dernier de lui expliquer qu'il s'en sert, non pas pour ouvrir le dossier médical dans son logiciel métier ou réaliser une FSE mais accéder à cette historique en ligne. Il n'a pas de possibilité de masquage des données dans cet historique.

Ce téléservice est né avec la Loi du 13 aout 2004. Ce chantier avait été « présenté en 2004 comme quasiment finalisé » et promis par l’Assurance Maladie pour un déploiement en avril 2005. Dans la Convention d’objectifs et de gestion avec l’Etat 2006-2009 publié en août 2006, ce service est annoncé le premier semestre 2006. Finalement après une expérimentation en septembre 2005 dans les Yvelines, il commencera à n'être déployé partiellement qu'en août 2007 et uniquement pour la CNAM. C'est fin 2007 que la MSA, le RSI, le GAMEX et la CNMSS rejoignent le dispositif. En février 2009, de nombreux régimes comme la Mutuelle Générale ne sont pas reliés.

Après une infrastructure technique fournie par la CNAMTS, depuis la fin 2007 la sécurisation d'accès est assurée par IMARS (Infrastructure Mutualisée d’Accueil et de Routage Sécurisés des services en ligne) développée pour tous les régimes par le GIE Sesam-Vitale et qui permet l’authentification en ligne de la carte Vitale.

La Cour des Comptes dans son rapport publié en septembre 2008 explique que le coût estimé de ce chantier pour la période 2005 à 2008, serait de quelque 10 millions d'euros pour la CNAM-TS, 1 million d'euros par le Régime Social des Indépendants (RSI) et quelques centaines de milliers d’euros pour la Mutualité Sociale Agricole (MSA) et les mutuelles de la fonction publique.

La Carte Vitale sert aussi dans les pharmacies connectées, à alimenter le contenu du Dossier pharmaceutique un chantier dont le maître d'œuvre est le Conseil national de l’Ordre des pharmaciens (CNOP).

Les pharmaciens identifiés par leur carte CPS, ont accès aux quatre derniers mois des médicaments délivrés dans les différentes officines connectées au DP. On y trouve, sauf précision contraire du patient lors de la dispensation, l'intégralité des médicaments délivrés remboursées ou non. La délivrance hospitalière reste exclue de ce dispositif. Les données sont chiffrées, comme les connexions au serveur qui se font en mode SSL. Les archives sont conservées trois ans au total an par l'hébergeur Santéos.

Suite à une autorisation initiale de la CNIL datant du 30 mai 2007, c’est en juin 2007 qu'a débuté la phase pilote dans des quelques pharmacies de six départements (Doubs, Meurthe-et-Moselle, Nièvre, Pas-de-Calais, Rhône, Seine-Maritime). Puis en février 2008, suite à une autre décision de la CNIL, il y a eu élargissement de l'expérimentation aux départements d'Yvelines et des Hauts-de-Seine ainsi qu'à 2 000 autres officines sur l’ensemble du territoire. Le 22 juillet 2008 la CNIL a autorisé la poursuite de l’expérimentation jusqu’au 15 novembre 2008. Finalement c'est le 2 décembre 2008 que la CNIL a donné son autorisation pour la généralisation du Dossier Pharmaceutique à toute la France.

En outre, il faut impérativement que les professionnels de santé s'équipent de logiciels de facturation agréés SESAM VITALE 1.40 seule version permettant la génération de Demandes de Remboursement Electronique médicalisées (DRE).

En théorie, la carte Vitale 2 et la carte Vitale 1ter permettent de justifier en même temps les droits à l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO) et Assurance Maladie Complémentaire (AMC). Encore faut-il que l'assuré actualise sa carte après tout changement de contrat de sa mutuelle. Rappelons que Vitale 2 reste une carte familiale et qu'il n'y a pas corrélation entre les bénéficiaires inscrits sur la carte Vitale et ceux ayant des garanties au titre de l'assurance complémentaire. La carte Vitale doit dorénavant être mise à jour annuellement, mais les dates de fin de contrats des mutuelles ne sont pas superposables à celles des régimes obligatoires. En raison de la lourdeur de cette architecture technique et de son manque de souplesse, les mutuelles ont lancé des expérimentions avec des cartes séparées supportant exclusivement les garanties complémentaires (Cartes Duo).

L'expérimentation se fait dans le cadre des préconisation du rapport Babusiaux . Le conseil de surveillance du GIE Sesam-Vitale a donné son accord en 2005. L’API de lecture des cartes DUO, développée par le GIE SESAM-Vitale, a été livrée en 2007 aux différents éditeurs de logiciels. La Fédération Française des Sociétés d'Assurances (FFSA) a commencé depuis juin 2007 une expérimentation dans le département des Bouches-du-Rhône. Cette expérimentation menée par les assureurs AMIS, AVIVA, AXA, GAN, GROUPAMA, MMA et SOGAREP a été étendue progressivement au Calvados, au Deux-Sèvres, à la Seine-Maritime, au Var et à la Vienne. Cette deuxième carte à puce contient un volet administratif pour les seules données d'assurance complémentaire. En 2007 55 000 cartes Duo-FFSA ont été livrées. 140 000 cartes devraient être distribuées au total. Cette carte, directement adressée à l'assuré par l'assureur, n'a pas besoin d'être actualisée au minimum une fois par an comme les cartes Vitales. Elle reflète donc la situation exacte de l'assuré et des bénéficiaires. Elle peut être mise en opposition par l'assureur en cas de non paiement du contrat. Elle est utilisée conjointement avec la carte Vitale par les pharmaciens équipés de nouveaux logiciels de facturation, soit dans un lecteur trifente comme le Prium 3S de Xiring, soit alternativement avec la carte Vitale. Les tests ont commencé avec le tiers-payant pharmacie, puis pour la radiologie et ensuite les autres professionnels de santé.

Il n'y a pas de photo sur la carte Duo. Son coût exclusivement supportée par l’organisme d'assurance complémentaire était estimé en 2005 à environ 2,20 € .

Les expérimentations "Babusiaux" ont pour but d'analyser les habitudes de consommation pharmaceutique des adhérents aux mutuelles afin officiellement, "d'améliorer la qualité des soins et générer des économies " . En 2004 la CNIL a autorisé à titre expérimental pour une durée de douze mois, la FNMF à accéder, pour le compte des mutuelles qu'elle fédère, aux codes CIP des médicaments et aux codes LPP (Liste des produits et prestations) des feuilles de soins électroniques. Ces études n'ont été autorisées que sur des DRE anonymisées de manière irréversible. Les DRE sont concentrées sur une plate-forme gérée par le prestataire Axway. Les données d'identification de l’assuré sont transformées en un numéro anonyme et irréversible. Ensuite, ces données sont agrégées et traitées à des fins statistiques.

En 2006, grâce à la mise en œuvre d’un pilote dit "Vitale 1ter", la Fédération nationale de la mutualité française (FNMF) a pu récupérer les premiers flux réels de DRE réalisées avec des Cartes Vitale 1ter. Dès avril 2007, la FMMF a utilisé la nouvelle version de la Chaîne d’Administration des Cartes (CAC) développée par le GIE SESAM Vitale pour Vitale 2 .

Autre expérimentation Babusiaux menée depuis octobre 2007 dans 5000 pharmacies par l'assureur privé AXA pour la FFSA et concernant 10 départements français, l'Hérault d'abord, puis les départements 06, 27, 33, 35, 44, 49, 59, 77 et 84. Elle a pour but d’automatiser le remboursement par les mutuelles de certains produits prescrits et non remboursés par le régime obligatoire.

Les progiciels télétransmettrent ces factures sécurisées dans les mêmes lots de factures contenant des prestations remboursables. Les flux électriques passent obligatoirement par un Organisme Concentration Technique (OCT) qui fait l'aiguillage vers les mutuelles. Il faut intégrer un module spécifique dans les progiciels de facturation 1.3x et 1.4x des pharmaciens. En effet les FSE doivent contenir les codes CIP des médicaments non remboursables (PHN). En outre, il faut que l'officine puisse transmettre aussi les FSE qui ne comportent que des prestations prescrites non remboursées par l’assurance maladie obligatoire. La transmission des FSE à montant RO nul est nécessaire.

Le déploiement initial de la future e-CEAM a été annoncé à partir de 2010.

Une convention multilatérale a été conclue entre les différents organismes d’Assurance Maladie européens proposant le service NETC@RDS. Elle permet de garantir le paiement des factures des prestations de soins effectuées dans les différents établissements de santé européens connectés.

Deux ingénieurs, Jérome Créteaux et Patrick Gueule, ont obtenu le Prix Voltaire 2005 distribué par les Big Brother Awards pour avoir démontré que les informations de la Carte Vitale étaient codées, mais non chiffrées. Autrement dit, le logiciel de cryptographie n'a pas été activé (pour des raisons d'économie) : les données sont donc en clair. Ils ont ainsi montré qu’il était possible d’avoir accès aux données confidentielles présentes dans la carte et de créer des cartes « compatibles » acceptées par les professionnels de santé tout en modifiant lesdites données confidentielles. L'ayant signalé au GIE-Carte Vitale, la seule réponse du dit organisme fut de poursuivre Jérôme Créteaux pour fabrication de fausse carte et escroquerie en bande organisée parce qu’il avait démontré la viabilité de sa « carte compatible » en se faisant remettre des médicaments dans une pharmacie .

Les organismes mutualistes voudraient dans les récentes discussions avec l'état (PFLSS) avoir accès aux données gérées par la carte vitale dans un but statistique notamment depuis la gestion de plus en plus comptable de la santé (médicament -vignette-MAD-LPP, soins médicaux-CCAM-T2A, dosage biologique-TNB ...).

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Travailleur indépendant

Un travailleur indépendant (en anglais freelancer) est à la fois entrepreneur, propriétaire (de ses moyens de production) et son propre employé. Il est maître de ses décisions concernant son travail mais doit toutefois s'adapter aux demandes de sa clientèle.

D'un point de vue étymologique, le mot freelance dérive de « free lance » qui est un terme médiéval pour désigner un mercenaire, un chevalier indépendant de tout seigneur et qui pouvait être « employé » pour accomplir une tâche.

Ce type de travailleur est très présent dans les économies de marché (agriculture, commerce, artisanat, professions libérales...) où il apporte souvent une voie de promotion sociale.

Les domaines parmi lesquels les travailleurs indépendants sont courants sont le journalisme (travail à la pige : pigiste) et d'autres formes d'écriture, l'informatique, la communication, l’infographie, le consulting, la traduction, la formation, les postes d’attachés de presse ou attachés de relations publiques, etc.

Dans les pays émergents, le développement repose en partie sur le foisonnement de microentreprises individuelles financées par le microcrédit.

En Europe, il existe quelques organisations de défense des travailleurs indépendants, plus ou moins reconnues par les instances européennes, qui jouent généralement un rôle de groupe de pression.

Le travail indépendant varie en fonction de la personne. D'une façon générale, il prospecte sa clientèle, définit avec elle sa mission et la réalise lui-même ensuite. Cependant, certains exigent des contrats signés avec le client, alors que d'autres se contentent d'un accord verbal. Certains demandent une estimation écrite du temps de travail ainsi qu'un versement partiel préalable au travail, alors que pour d'autres ceci n'est ni pratique ni nécessaire. Il est strictement interdit qu'un travailleur indépendant soit employé à temps complet dans une société pendant une longue période.

La rémunération du travail aussi varie énormément. Les travailleurs indépendants peuvent facturer à l'heure ou à la journée, ou au forfait en fonction de la mission en question. Cependant, les gros clients, telles les grandes entreprises, ont parfois des politiques internes vis-à-vis du paiement des services d'un travailleur indépendant, donc les travailleurs indépendants habitués à facturer à l'heure peuvent se voir proposer une somme fixe pour un travail particulier. Il n'est cependant pas rare, si les conditions du client ne sont pas satisfaisantes, que le travailleur indépendant essaie de négocier avant d'accepter ou de rejeter un travail.

Les travailleurs indépendants apprécient généralement un plus large choix de missions que dans un emploi régulier, et ont presque toujours bien plus de libertés quant à leurs horaires de travail. Et si quelqu'un n'est pas freelance par choix, l'expérience permet de s'ouvrir à de nouvelles compétences, et de se créer un réseau de contacts, avec éventuellement l'espoir d'être embauché à plein temps par l'un d'entre eux.

Le principal inconvénient est l'incertitude du travail, et donc du revenu, et l'absence dans certains pays de sécurité sociale et de retraite (surtout dans les pays en développement), à moins que le travailleur indépendant ne soit client d'une caisse de retraite et d'autres services de sécurité sociale. Ces dépenses peuvent représenter de 20 à 40 % du revenu net. En France, le travailleur indépendant a pour obligation de cotiser à une caisse d'assurance-maladie et de retraite.

L'autre inconvénient est que les travailleurs indépendants doivent s'occuper des contrats, des clauses légales, de la comptabilité, du marketing et d'autres fonctions d'entreprises sans pour autant être des spécialistes de ces domaines. S'ils décident d'acheter ces services professionnels, ceux-ci peuvent parfois représenter de grosses dépenses supplémentaires. Enfin, les horaires de travail peuvent être plus longs que ceux des employés et des ouvriers.

L'informatique et internet ont fait émerger de nouveaux métiers de travailleur indépendant.

Le travailleur indépendant doit être enregistré en tant qu'entreprise, puisqu'il émet des factures. Certaines activités ont leur régime particulier, mais dans la plupart des cas il peut opter principalement entre deux statuts : l'entreprise individuelle ou la société. Il peut aussi s'associer avec son prestataire dans une société en participation (SEP). L'entreprise individuelle est plus simple à gérer qu'une société, mais implique pour le travailleur indépendant d'être responsable sur ses biens propres des dettes, alors qu'avec une société seul le capital garantit les dettes.

Le régime social des indépendants gère la protection sociale obligatoire du travailleur indépendant : retraite, prévoyance et remboursement des frais de santé.

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Régime de retraite des commerçants français

Le régime de retraite des commerçants français est un régime français concernant les travailleurs indépendants du commerce, de l'industrie et des services et les entreprises de plus de 10 salariés exerçant une activité professionnelle de production, de transformation, de réparation ou de prestation de services. Il est rattaché depuis le 1er juillet 2006 au Régime social des indépendants (RSI).

Il est composé d'un régime de base obligatoire aligné sur celui de la Sécurité sociale depuis le 1er janvier 1973 et d'un régime complémentaire obligatoire créé dans le cadre de la réforme Fillon générant des droits depuis le 1er janvier 2004.

Création en 1948 du régime de retraite spécifique des industriels et commerçants géré par l'Organisation Autonome Nationale de l'Industrie et du Commerce (ORGANIC).

Avant 1973, le commerçant pouvait opter pour une des 9 classes de cotisation lui donnant entre 4 et 36 points par an. Un point donne droit à une rente annuelle de 11,45971 € (valeur du point de 2007).

Depuis le 1er janvier 2004, les caisses gérant le régime de base se voient confier le fonctionnement du régime complémentaire obligatoire de retraite des commerçants.

L'assiette de cotisation correspond aux revenus dans la limite de 3 plafonds de la sécurité sociale avec un minimum fixé à 200 fois le SMIC horaire.

L'assiette de cotisation couvre l'intégralité des revenus soit 50 000 €, montant compris entre le plancher de 1 688 € (200 x 8,44 €) et le plafond de 99 828 €.

D'où une rente annuelle acquise de 222 x 1,055 € soit environ 234 €.

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Source : Wikipedia