Maladies infectieuses

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Posté par woody 04/03/2009 @ 20:07

Tags : maladies infectieuses, maladie, santé

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Maladie infectieuse

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Une maladie infectieuse est une maladie provoquée par la transmission d'un micro-organisme: virus, bactérie, parasite, champignon, levure. Le prion n'est pas à proprement parler un micro-organisme, ce n'est qu'une protéine - ce qui n'empêche pas ses effets pathogènes.

Il y a des maladies infectieuses chez n’importe quel organisme vivant (animal ou végétal). Leur mode de transmission est variable et dépend de leur réservoir (humain, animal, environnemental). Elles sont plus ou moins contagieuses.

Par exemple, le tétanos est une infection causée par Clostridium tetani, une bactérie qui se trouve dans la terre. Il n’y a pas de transmission interhumaine, l’infection se produit si la bactérie entre dans l’organisme par une plaie souillée. Un vaccin existe contre cette affection et est obligatoire en France pour tous les enfants d’âge scolaire.

Autre exemple, le paludisme est dû à un parasite, le Plasmodium falciparum (il existe d’autres Plasmodii), transmis d’homme à homme par l’intermédiaire d’un moustique, l’anophèle. Le réservoir du parasite est humain mais il n’y a pas de transmission interhumaine. Il n’existe pas de vaccin.

La tuberculose se transmet d’homme à homme par mécanisme aéroporté : le réservoir est humain et c’est une maladie contagieuse.

Les infections sexuellement transmissibles (IST, ou MST pour Maladies Sexuellement Transmissibles) se transmettent à l’occasion de rapports sexuels.

L' infection est le terme désignant soit une maladie infectieuse en général, soit la contamination par un germe. C'est la conséquence pathologique au niveau d'un tissu ou d'un organisme de la présence anormale et/ou de la réplication d’un germe bactérien, viral ou mycosique.

La contamination est la pénétration du germe dans un organisme.

L' infectiologie est la branche de la médecine concernant les maladies infectieuses. Le médecin spécialiste est un infectiologue. Suivant le type de germe, on parle également de bactériologie, de virologie, de parasitologie.

Un sepsis est une infection grave. L'adjectif septique se rapporte à un organisme ou un objet contaminé par un germe (fosse septique par exemple). Une septicémie est la contamination grave et durable (sans traitement) du sang par un germe. Une bactériémie est une contamination transitoire du sang par un germe.

Lorsque les cas se multiplient dans un lieu et une période limitée, on parle d’épidémie. Si la diffusion est beaucoup plus généralisée, on parle alors de pandémie.

Lorsque l' épidémie concerne le milieu animal, on parle d'épizootie.

Lorsque le germe se transmet de l’animal à l’homme on parle d’anthropozoonose ou plus simplement de zoonose.

Le contage désigne la contamination par le germe.

La période d’incubation est le délai entre le contage et la première manifestation de la maladie. Le malade peut être contagieux durant ce temps.

La période de contagion est le temps pendant lequel le patient excrète le germe et peut le transmettre. Elle dépend de chaque maladie infectieuse.

Les infections nosocomiales sont des infections attrapées à l’hôpital. Elles sont particulièrement complexes et dangereuses car elles surviennent chez des sujets affaiblis et concernent souvent des germes résistants aux antibiotiques. Il s’agit d’un problème de santé publique majeur.

Dans le monde, les maladies infectieuses sont responsables de 17 millions de décès par an, ce qui représente un tiers de la mortalité. Elles représentent 43 % des décès dans les pays en voie de développement, contre 1 % dans les pays industrialisés.

Les six maladies suivantes représentent 90 % des décès par maladies infectieuses dans le monde .

Notons également que certaines infections sont aussi à l’origine de maladies inflammatoires chroniques (telles que l’asthme) et de cancers.

La prévention des maladies infectieuses s’articule en trois volets : éviter l’infection, renforcer les défenses immunitaires et prendre des traitements préventifs (prophylaxie) en cas de risque d’exposition.

Si le port de gants fins est recommandé en cas de risque d’exposition à des liquides biologiques ou chimiques, il est déconseillé pour les activités courantes : en effet, la peau est alors dans une atmosphère chaude et humide propice au développement de germes, et par ailleurs, il vaut mieux des mains propres que des gants sales. Notons qu’au bout d’une vingtaine de minutes, les gants deviennent poreux.

Les collectivités territoriales jouent un rôle important en ce qui concerne l’hygiène collective, avec la gestion des eaux pour fournir de l’eau potable, l’organisation de la collecte et du traitement des ordures, l’équarrissage des cadavres d’animaux et la police des funérailles et des lieux de sépulture (condition de transport et de conservation des corps avant crémation ou inhumation, gestion des cimetières et crématoriums).

La première mesure consiste à avoir une bonne hygiène de vie : alimentation saine, exercice physique régulier, sommeil suffisant, éviter les comportements à risque (tabagisme, excès d’alcool), ce qui permet d’avoir un meilleur état de santé général donc de mieux résister aux infections. Par ailleurs, il convient de respecter les vaccinations préventives obligatoires, ou recommandées comme la vaccination des personnes âgées contre la grippe.

Il faut aussi prendre précautionneusement les médicaments prescrits par un médecin, en lisant systématiquement les notices accompagnatrices, riches en informations (effets secondaires, interactions avec d’autres médicaments, recommandations...) et ne pas hésiter à questionner le médecin ou le pharmacien en cas de doute. Les effets peuvent ne pas être immédiats, et il faut continuer le traitement jusqu’à la fin même en cas d’amélioration et disparition des symptômes, notamment dans le cas des antibiotiques : la disparition des symptômes signifie la diminution du nombre de germes, mais pas leur disparition, si l’on interrompt le traitement trop tôt, ceux-ci peuvent se redévelopper, et devenir résistants à l’antibiotique.

Il ne faut pas non plus s’étonner si le médecin ne prescrit pas d’antibiotique : ceux-ci ne sont pas efficaces contre les maladies virales.

Les mesures d’hygiènes simples sont les meilleurs traitement préventifs : lavage des mains, pour éviter la transmission des infections alimentaires, main devant la bouche lorsqu’on éternue...

Lors de certaines activités, il peut être nécessaire de prendre des médicaments à titre préventif, comme les médicaments contre le paludisme lors d’un voyage dans un pays impaludé.

La détection précoce d’une maladie permet de démarrer son traitement plus tôt et donc de réduire la mortalité ; il est recommandé de faire au moins une visite médicale par an. En cas de doute sur une infection (par exemple plaie souillée, accident d’exposition au sang, rapport sexuel non protégé), le médecin pourra mettre en place un traitement préventif pour diminuer les risques de développement d’une maladie. Pour les maladies sexuellement transmissibles, il existe en France des centres anonymes et gratuits de dépistage.

Dans certaines maladies, il faut isoler le patient pour éviter la dissémination du germe : ainsi, lors d’une varicelle, l’enfant ne doit pas aller à l’école pendant 15 jours à partir de la première éruption. Il s’agit de l'éviction scolaire.

La prévention hospitalière des infections nosocomiales est un sujet complexe. Elle repose essentiellement sur l’hygiène des soignants et des soignés (lavage des mains), sur l’isolement des patients porteurs de germes résistants aux antibiotiques, mais aussi sur une antibiothérapie ciblée et adaptée.

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Maladie

Feuille présentant des signes de mildiou, maladie qui concerne la phytopathologie.

La maladie est une altération des fonctions ou de la santé d'un organisme vivant, animal ou végétal.

On parle aussi bien de la maladie, se référant à l'ensemble des altérations de santé, que d'une maladie, qui désigne alors une entité particulière caractérisée par des causes, des symptômes, une évolution et des possibilités thérapeutiques propres.

Un malade est une personne souffrant d'une maladie, qu'elle soit déterminée ou non. La plupart du temps ce terme est utilisé pour désigner un être humain. Lorsqu'il est pris en charge par un médecin ou qu'il reçoit une attention médicale, il devient alors un patient.

La santé et la maladie sont parties intégrantes de la vie, du processus biologique et des interactions avec le milieu social et environnemental. Généralement, la maladie se définit comme une entité opposée à la santé, dont l'effet négatif est du à une altération ou à une désharmonisation d'un système à un niveau quelconque (moléculaire, corporel, mental, émotionnel ...) de l'état physiologique ou morphologique considérés comme normal, équilibré ou harmonieux. On peut parler de mise en défaut de l'homéostasie.

Par abus de langage, le terme maladie est parfois utilisé plus largement pour faire référence à certaines conditions causant inconfort, détresse, problèmes sociaux ou la mort chez la personne concernée, ou des problèmes similaires chez les personnes en contact avec elle. On l'utilise aussi pour parler de manies et autres passions.

La maladie est à différencier des blessures, handicaps, syndromes et affections.

Un syndrome est un ensemble de signes ou de symptômes qui apparaissent simultanément. Ainsi l'usage médical distingue une maladie, qui a une cause spécifique connue, d'un syndrome, qui ne se préoccupe pas des causes.

Une affection désigne une altération de fonctions qui est rattachée à un organe spécifique et qui ne prend en compte ni les causes, ni les symptômes, ni le traitement. Tout comme les syndromes, elle est parfois distinguée d'une maladie.

Un handicap est une déficience qui peut aussi bien être due à une maladie qu'à une blessure.

Classifier un certain état comme une maladie est un fait social d'évaluation. Ainsi, certains états ne sont reconnus comme des maladies que dans certaines cultures, ou à certaines époques, et pas dans d'autres. On parle alors de syndromes culturels. Parfois la catégorisation d'un état comme une maladie est controversé au sein d'une même société. L'hyperactivité et l'obésité sont par exemple des états de plus en plus considérés comme des maladies par l'opinion publique dans les pays occidentaux mais n'étaient pas ainsi considérés il y a encore quelques décennies et ne le sont toujours pas dans certains pays. Au contraire, le nombre de personnes considérant l'homosexualité comme une maladie dans ces mêmes pays va décroissant.

Habituellement, une personne est désignée comme malade lorsqu'on considère que son état actuel nécessite un traitement.

Par extension, on peut associer la maladie à des entités non biologiques pour signifier qu'elles sont altérées ou que leur fonctionnement n'est plus considéré comme bon. Il est ainsi habituel d'entendre les termes « société malade » ou « entreprise malade » par exemple.

Les termes maladie et malade proviennent du latin male habitus signifiant qui est en mauvais état.

Les facteurs des maladies sont le domaine d'étude de l'étiologie.

Il existe de nombreux facteurs différents pouvant entraîner l'apparition d'une maladie.

Ces facteurs peuvent être aussi bien intrinsèques qu'extrinsèques à l'organisme concerné par la maladie.

On peut citer en exemples de facteurs intrinsèques les affections génétiques ou les déficiences nutritionnelles. Par contre, une exposition environnementale, telle que le tabagisme passif, est un facteur extérieur.

La présence d'un facteur intrinsèque n'exclue pas celle d'un facteur extrinsèque, et inversement. Ainsi de nombreuses maladies résultent d'une combinaison de facteurs intrinsèques et extrinsèques.

Les facteurs environnementaux incluent les produits chimiques toxiques (par exemple les acétaldéhydes dans la fumée de cigarette et les dioxines relâchées lors de l'utilisation d'Agent orange) et les agents infectieux (par exemple les virus de la varicelle ou de la polio).

Certains facteurs peuvent faire partie de plus d'une catégorie.

C'est le cas des causes biochimiques de maladies qui peuvent être considérées comme un spectre où à l'une des extrémités la maladie est causée exclusivement par des facteurs génétiques (par exemple les répétitions CAG dans le gène HD (ou gène huntingtine ou encore gène IT15) qui cause la maladie de Huntington) et à l'autre causée entièrement par des facteurs environnementaux.

Entre ces deux extrêmes, gènes et facteurs environnementaux interagissent pour causer la maladie comme c'est le cas pour la maladie inflammatoire appelée maladie de Crohn où les gènes NOD2/CARD15 et la flore intestinale jouent chacun un rôle. L'absence de facteur génétique ou environnemental dans ce cas à pour résultat l'absence de manifestation de la maladie.

Les postulats de Koch peuvent être utilisés pour déterminer si une maladie est causée par un agent infectieux.

Pour déterminer si une maladie est causée par un facteur génétique, les chercheurs étudient la présence de la maladie dans l'arbre généalogique familial. Cela fournit des informations qualitatives à propos de la maladie, c'est-à-dire comment elle est héritée.

Un exemple classique de cette méthode de recherche est l'héritage de l'hémophilie dans la famille royale britannique. Plus récemment cette méthode a été utilisée pour identifier le gène Apoliprotéine E (ApoE) comme un gène susceptible d'être lié à la maladie d'Alzheimer, bien que certaines formes de ce gène (ApoE2) en soit moins susceptibles.

Pour déterminer jusqu'à quel point une maladie est causée par des facteurs génétiques, c'est-à-dire pour obtenir des informations quantitatives, des études sur des jumeaux sont effectuées. Les jumeaux monozygotes sont génétiquement identiques alors que les jumeaux dizygotes sont seulement génétiquement similaires. De plus des jumeaux, qu'ils soient monozygotes ou dizygotes, partagent souvent un environnement similaire. Ainsi en comparant l'incidence de la maladie (nommée taux de concordance) chez des jumeaux monozygotes avec l'incidence de la maladie chez des jumeaux dizygotes, la contribution de chaque gène à la maladie peut être déterminé.

Les gènes suspects peuvent être identifiés grâce à plusieurs méthodes. L'une d'entre elles est la recherche de mutation d'un organisme modèle (par exemple les organismes Mus musculus, Drosophila melanogaster, Caenhorhabditis elegans, Brachydanio rerio et Xenopus tropicalis) qui possèdent un phénotype similaire à la maladie étudiée. Une autre approche est la recherche de ségrégation de gènes ou l'utilisation de marqueurs génétiques (par exemple les S.N.P.(single nucleotide polymorphism) et Expressed Sequence Tag).

Un symptôme se distingue d'un signe. Le symptôme est l'expression subjective des effets ressentis par le malade alors que les signes en sont l'expression objective déduite par le médecin, ou plus généralement de la personne réalisant un diagnostic.

Certaines maladies sont contagieuses ou infectieuses, comme c'est le cas par exemple de l'influenza (ou grippe). Les maladies infectieuses peuvent être transmises par un grand nombre de mécanismes, incluant l'expulsion de particules dans l'air lors d'un éternuement ou d'une toux, les fomites (objets contaminés par des pathogènes), les morsures et piqûres d'insectes ou autres animaux vecteurs porteurs de la maladie, et l'absorption d'eau ou de nourriture contaminée.

Il existe également des infections ou maladies sexuellement transmissibles (MST ou IST). Ce sont des maladies infectieuses qui se transmettent au cours de rapports sexuels, ou de contacts sanguins. Au début du XXIe siècle, un des principaux représentants de ces maladies est le SIDA. Un représentant plus ancien est la syphilis.

Une des principales mesures permettant d'éviter la propagation d'une maladie parmi une population ou seulement le développement d'une maladie chez un individu est la prévention.

En médecine, on parle plus particulièrement de prophylaxie, la prophylaxie étant le processus qui vise à prévenir les épidémies et la propagation d'une maladie. La prophylaxie est, plutôt qu'un traitement médical, une promotion de la prise de conscience générale des bonnes conduites à adopter face à la maladie .

Les principales mesures de prévention de la maladie sont l'amélioration de l'hygiène et la vaccination.

La thérapeutique est la section de la médecine s'occupant de l'étude des traitements.

Les traitements consistent souvent, suivant le niveau évolutif de la société humaine concernée, en la prise de médicaments à base de molécules de synthèse ou bien de remèdes produits à partir de l'environnement naturel. Il existe toutefois de nombreuses autres thérapies, telles la radiothérapie ou la kinésithérapie, n'ayant pas recours à l'ingestion et à l'injection de substances extérieures.

L'identification d'un état comme une maladie, plutôt que comme une simple variation de la structure humaine ou de fonctions, peut avoir des implications sociales et économiques significatives et peut changer le statut social de l'être concerné.

La maladie peut parfois entraîner l'exclusion sociale des personnes touchées. Un exemple est l'exclusion des lépreux, courante en Europe depuis le Moyen Âge, et leur regroupement dans des établissements appelés léproseries dans le but de limiter la propagation de la maladie par contagion.

La peur de la maladie a été et est encore un phénomène social très répandu, bien que toutes les maladies, notamment les plus bénignes, n'aient pas ce genre de répercussions sociales.

Dans certains pays, les maladies infectieuses les plus dangereuses, du point de vue du risque épidémique, sont des maladies à déclaration obligatoire, c'est-à-dire qu'elles doivent être déclarées aux autorités dès qu'elles sont diagnostiquées par le médecin ou le vétérinaire.

Certains dispositifs ont également été mis en place dans de nombreux pays pour éviter ou compenser les effets néfastes de la maladie. C'est dans cette optique qu'est apparue l'assurance maladie, qui est un dispositif chargé d'apporter une compensation financière à un individu subissant ou ayant subi une maladie.

L'étude des différentes classifications de la maladie concerne la branche de la médecine appelée nosologie.

Il existe différentes tentatives de classification des maladies. Toutefois, du fait de la constante évolution de la médecine, elles ne sont pas figées. Les maladies peuvent être catégorisées en fonction de leurs causes et facteurs, de leurs symptômes ou des fonctions et organes touchés. On parle alors respectivement de classification étiologique, nosographique et fonctionnelle.

On peut également séparer les maladies en maladies aiguës et maladies chroniques, suivant qu'elles aient un développement rapide ou étalé, en maladies bénignes et maladies malignes, suivant leur gravité, ou encore en maladies locales et maladies générales, suivant l'étendue de la zone touchée.

L'Organisation mondiale de la santé publie et est responsable de l'évolution de la Classification internationale des maladies, poursuite des travaux de Jacques Bertillon. Cette classification permet le codage des maladies, des traumatismes et de l'ensemble des motifs de recours aux services de santé grâce aux codes CIM (ou ICD en anglais). Elle permet également l'analyse systématique et l'interprétation des causes de morbidité et de mortalité dans le monde entier. Son but est notamment l'organisation et le financement des services de santé.

De nombreuses cultures ont tenté de donner une signification et une origine à la maladie.

Dans la mythologie grecque, l'apparition de la maladie est expliquée par l'ouverture de la boîte de Pandore. Zeus, qui voulait se venger des hommes suite au vol du feu par Prométhée, ordonne la création de Pandore, femme qu'il envoie auprès du frère de ce dernier. Pandore apporte avec elle une boîte qu'il lui est interdit d'ouvrir. La curiosité la pousse à le faire tout de même et c'est ainsi qu'elle libère la maladie et les autres maux de l'humanité que la boîte contenait.

La maladie à inspiré de nombreuses créations artistiques.

Le personnage du malade tient par exemple la place centrale dans Le Malade imaginaire, la dernière comédie écrite par Molière.

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Paludisme

Un Anopheles gambiae (une des espèces d’anophèles, hôtes définitifs du parasite responsable du paludisme).

Le paludisme (du latin paludis, marais), appelé aussi malaria (de l’italien mal’aria, mauvais air ), est une parasitose due à un protozoaire transmis par la piqûre de la femelle d’un moustique, l’anophèle, provoquant des fièvres intermittentes. Avec 300 à 500 millions de malades et 1,5 à 2,7 millions de décès par an, le paludisme demeure la parasitose tropicale la plus importante. 80 % des cas sont enregistrés en Afrique subsaharienne, où ils concernent majoritairement les enfants de moins de cinq ans et les femmes enceintes (OMS, 2005) (voir les régions à risques).

La cause de la maladie a été découverte le 6 novembre 1880 à l’hôpital militaire de Constantine (Algérie) par un médecin de l’armée française, Alphonse Laveran, qui reçut le prix Nobel de médecine et de physiologie en 1907. C’est en 1897 que le médecin anglais Ronald Ross (prix Nobel 1902) prouva que les moustiques (Anopheles) étaient les vecteurs de la malaria. Auparavant, c’était le mauvais air émanant des marécages qui était incriminé.

Les parasites Plasmodium (surtout P. falciparum – anciennement dénommé praecox –, P. vivax, plus rarement P. ovale et P. malariae) sont transmis par la piqûre de la femelle d’un moustique appelé anophèle (genre Anopheles). Le parasite sévit à l’état endémique, infecte les cellules hépatiques de la victime puis circule dans le sang, en colonisant les hématies (globules rouges) et en les détruisant.

Le paludisme affecte les êtres humains depuis plus de 50 000 ans et aurait été un pathogène depuis le début de l'histoire de notre espèce. On trouve ainsi des parasites proches de celui de la malaria chez les chimpanzés, l'espèce la plus proche de l'Humain. Il y a environ 10 000 ans, le paludisme commence à avoir un impact majeur sur la survie humaine, ce qui coïncide avec le début de l'agriculture (révolution néolithique) donc à la sédentarisation. Une des conséquences (impact + modification du mode de vie) en est la sélection naturelle des gènes de la drépanocytose, des thalassémies, du déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase, de l'elliptocytose héréditaire (appelée dans certains cas ovalocytose). Ces maladies qui touchent les globules rouges du sang, donnent un avantage sélectif envers le paludisme (Voir le sous titre concernant les facteurs génétiques).

Des fièvres mortelles - dont probablement le paludisme - ont été rapportées depuis les premiers écrits. On trouve ainsi des références à des périodes de fièvre paludique dès 2 700 avant J.-C. en Chine. En Inde, dès l'antiquité, les Veda (Textes de la connaissance) font état des fièvres paludiques et les médecins Charaka et Sushruta (probablement Ve siècle av. J.-C.) en font une description et lui associent, déjà, la piqûre de moustique. Les symptômes de fièvre intermittente ont été décrits par Hippocrate. Il lie ces fièvres à certaines conditions climatiques et environnementales, et divise les fièvres en trois types : febris tertiana (tous les trois jours), quartana (tous les quatre jours), et quotidiana ou continua (maintenant appelée tropica). Vers 186 avant J.-C. apparaît, dans certaines régions de Chine, l'utilisation, en tisane, du qing hao su (青蒿素) appelé plus tard artémisinine en Occident et extrait d'une plante médicinale utilisée comme antipyrétique appelée qing hao (青蒿) (Artemisia annua ou « Armoise annuelle »).

Le paludisme était commun dans des endroits du monde où il est inconnu maintenant, comme en Europe et en Amérique du Nord. Dans certains endroits d'Angleterre, la mortalité due à la malaria était comparable à celle de l'Afrique sub-saharienne d'aujourd'hui. Même si William Shakespeare est né au début d'une période plus froide appelée le « petit âge glaciaire », il connaissait suffisamment les ravages de cette maladie pour les citer dans huit de ses pièces. En France métropolitaine, la malaria n'a disparu que relativement récemment. Elle était encore présente en 1931, dans le marais poitevin, le golfe du Morbihan et en Camargue. Elle a été éradiquée de Corse, où on la trouvait dans la plaine orientale, en 1944. Les troupes américaines la firent disparaître en traitant massivement la zone au DDT. Inconnu du temps de la présence romaine, le paludisme fut introduit lors des raids vandales. L'île connaîtra ses deux dernières épidémies non importées à Plasmodium vivax en 1970 (31 cas) et 1971 (19 cas). Depuis, tous les cas observés en France (1 025 cas en 1986) sont des paludismes d’importation. Plasmodium vivax a sévit jusqu’en 1958 dans les zones de Polder de Belgique et des Pays-Bas.

Dans les années 1500, ce sont les colons européens et leurs esclaves qui ont probablement amené le paludisme sur le continent américain (on sait que Christophe Colomb était atteint de cette maladie avant son arrivée dans les terres nouvelles). Les jésuites missionnaires espagnols virent que les Indiens riverains du lac de Loxa au Pérou utilisaient de la poudre d'écorce de Cinchona pour soigner les fièvres. Cependant, on ne trouve aucune référence au paludisme dans les ouvrages médicaux des Maya ou des Aztèques. L'utilisation de l'écorce de « l'arbre à fièvre » a été introduite dans la médecine européenne par les missionnaires jésuites dont Barbabe de Cobo qui l’expérimente en 1632 et l’exporte également si bien que la précieuse poudre s’appela également « poudre des jésuites ».

Les facteurs critiques affectant la propagation ou l'éradication de la maladie ont été les comportements humains (déplacements de population, méthodes d'agriculture, etc.), le niveau de vie (la pauvreté était et reste la principale cause de mortalité) et la densité de la population (plus la densité humaine est grande et plus la densité de moustiques sera grande).

En 1717, la pigmentation post-mortem au graphite de la rate et du cerveau est publiée par Giovanni Maria Lancisi, le médecin du pape Clément XI, dans un ouvrage, édité en 1717, sur le paludisme De noxiis paludum effluviis eorumque remediis. Il y présente des preuves que la maladie est transmise par les mouches. Lancisi introduit le mot mal’aria, « mauvais air ».

En 1820, Pierre Joseph Pelletier et Joseph Bienaimé Caventou séparent les alcaloïdes cinchonine et quinine de la poudre de l'écorce de « l'arbre à fièvre », permettant la création de doses standardisées des composants actifs.

En 1848, Johann Friedrich Meckel von Helmsbach (surnommé Meckel "le jeune") note un grand nombre de granules noir-bruns dans le sang et la rate d'un patient qui venait de mourir dans un hôpital psychiatrique. Meckel "le jeune" était probablement en train de voir des parasites de malaria sans le comprendre, car il ne mentionne pas le paludisme dans son rapport, en pensant que le pigment était de la mélanine.

En 1856, lors des essais, sans succès, pour synthétiser la quinine de façon commercialement viable, William Henry Perkin produit du Mauve par l'oxydation de l'o-toluidine. Avant cette découverte, les colorants et les peintures étaient issus de racines, de feuilles, d'insectes ou, dans le cas du pourpre, de mollusques. La découverte de Perkin des colorants artificiels permit de grandes avancées dans le domaine de médecine, de la photographie et d'autres domaines.

En 1865, Charles Ledger et un indien nommé Manuel font littéralement le trafic des graines de quinquina (Cinchona calisaya aussi appelé Cinchona Ledgeriana) en provenance de l'Équateur, du Pérou et de Bolivie. Des plantations sont alors établies sur l'île de Java par les Hollandais, après avoir acheté des graines aux Anglais, qui établissent, ainsi, un monopole mondial sur la quinine. La même année, Carlos Finlay, un médecin cubain qui traite les patients atteints de la fièvre jaune à La Havane, suggère que ce sont les moustiques qui transmettent cette maladie aux humains.

En 1880, Charles Louis Alphonse Laveran établi, en Algérie, la relation entre les observations faites par Meckel "le jeune" (en 1848) et le parasite qu'il observe pour la première fois dans les globules rouges de 44 personnes souffrant du paludisme. En voyant l'exflagellation se produire, il devient convaincu que les flagelles mobiles sont des micro-organismes parasites (minuscules êtres vivants unicellulaires qui se multiplient végétativement par mitose). Or bien des médecins de l’époque pensaient encore que les protozoaires n’étaient en fait que des globules rouges altérés. Laveran devra se battre pour faire admettre sa théorie car restait à trouver comment ces organismes s’introduisaient dans le corps humain. N’ayant pas obtenu un poste lui permettant de poursuivre ses recherches, Laveran prend sa retraite et poursuit ses recherches sur les protozoaires à l’Institut Pasteur en tant que bénévole. C’est en 1898 qu’il va publier son « Traité du paludisme ». Il voit aussi l'effet de la quinine, qui détruit ces parasites. Il suggère que le paludisme est causé par ce protozoaire. C'est la première fois qu'un protozoaire est identifié comme étant la cause d'une maladie. Cette découverte lui vaut l'attribution du prix Nobel de médecine en 1907. Les études scientifiques sur le paludisme viennent de faire leur première avancée significative.

En 1884 le Dr Patrick Manson émet le premier l’hypothèse qu’il doit s’agir d’un moustique qui absorbe le parasite et pond dans l’eau que l’homme ingurgite. L'année suivante, Ettore Marchiafava, Angelo Celli et Camillo Golgi étudient le cycle de reproduction du sang humain (cycle de Golgi) et observent que tous les parasites présents dans le sang se divisent à peu près simultanément à intervalles réguliers et que la division coïncide avec les attaques de fièvre. Golgi montre qu'il existe plusieurs types de paludisme causés par des organismes protozoaires différents. Le protozoaire est appelé Plasmodium par les scientifiques italiens Ettore Marchiafava et Amico Bignami.

En 1891, Guttmann et Paul Ehrlich remarquent que le bleu de méthylène a une grande affinité pour certaines cellules et que ce colorant a de faibles propriétés antipaludéennes. Ehrlich veut promouvoir le développement de médicaments en exploitant les différences biochimiques.

En 1895, l'expédition française de Madagascar fut un « désastre sanitaire » : sur 21 600 hommes débarqués, 5 731 sont morts du paludisme et 25 sont morts au combat. À noter que ce genre de « désastre » se reproduira souvent comme pendant la guerre du Vietnam pour les soldats Nord-vietnamiens (voir l'article sur l'artémisinine).

En 1898, c'est le Britannique Ronald Ross, travaillant en Inde et correspondant régulièrement avec Laveran et Manson mais qui a du mal à imaginer pourquoi l’insecte ne transmet pas directement le parasite par piqûre, qui prouvera finalement que le paludisme est transmis par cette piqûre. Pour confirmer sa théorie, il dissèquera pendant deux ans des oiseaux paludéens qu’il faisait piquer par des centaines de variétés de moustiques et ce n’est qu’après ces deux ans, au bord du découragement, qu’il remarque une espèce de moustique qui ne se développe que dans les eaux de surface et ne se voit que la nuit : l’anophèle. Il continue alors ses recherches, il récolte et élève les larves et retrouve des protozoaires de Laveran vers le septième jour dans l’estomac de l’anophèle. La preuve est établie, c’est bien cet insecte qui transmet le parasite vivant à ses dépens. Il constate qu’une période d’incubation de 10 à 14 jours est nécessaire entre la piqûre et l’apparition des parasites dans le sang. Il venait de prouver que certaines espèces de moustiques transmettent le paludisme aux oiseaux, en isolant les parasites des glandes salivaires des moustiques qui se nourrissent des oiseaux affectés. Ceci lui vaut le prix Nobel de médecine en 1902. Après avoir démissionné des services médicaux indiens, Ross travaille pour l'école de médecine tropicale de Liverpool alors récemment créée, et dirige les efforts d'éradication du paludisme en Égypte, au Panama, en Grèce sur l'île Maurice.

En 1899, le zoologiste italien Giovanni Battista Grassi, se basant sur les travaux de Ross (sur les oiseaux), fit de même pour le vecteur chez les humains et prouva que le cycle vital du Plasmodium a besoin du moustique comme étape nécessaire.

L'année suivante, les découvertes de Finlay et Ross sont confirmées par une équipe médicale dirigée par Walter Reed et les recommandations sont mises en place par William C. Gorgas lors de la construction du canal de Panama. Les mesures de santé publique ainsi adoptées ont sauvé les vies de milliers d'ouvriers (alors que plusieurs milliers d'autres y étaient morts auparavant) et ont aidé à développer les futures méthodes de lutte contre la maladie.

Au début du XXe siècle, avant les antibiotiques, les patients atteints de syphilis étaient volontairement « traités » en les infectant avec le paludisme, pour leur donner de la fièvre. Dans les années 1920, Julius Wagner-Jauregg commence à traiter les neurosyphilitiques avec le paludisme induit par P. vivax. Trois ou quatre accès de fièvre se révèlent assez pour tuer les bactéries de syphilis, tandis que l'infection de paludisme est arrêtée avec la quinine. En contrôlant précisément la fièvre avec la quinine, les effets des deux maladies peuvent alors être maitrisés. Bien que certains patients soient morts de la malaria, le traitement valait mieux qu'une mort certaine de la syphilis. Le traitement thérapeutique par le paludisme ouvrit la voie aux recherches en chimiothérapie et resta pratiqué jusque vers 1950.

En 1922, Stephens, identifia le 4e parasite connu du paludisme chez l'homme, P. ovale.

Dans les années 1930, aux laboratoires Elberfield de IG Farben en Allemagne, Hans Andersag et ses collègues synthétisent et testent environ 12 000 composants différents et arrivent à produire la Resochine®, un substitut de la quinine. Elle est liée à la quinine car elle possède un noyau de quinoline. Cette Resochine® (RESOrcinate d'un 4-aminoCHINoline : 7-chloro-4- amino] quinoline) et un composant similaire, la Sontonchine (3-methyl Resochine) sont synthétisés en 1934 en coopération avec des entreprises américaines, grâce à plus de 2 000 accords entre IG Farben et des compagnies étrangères, comme Standard Oil of New Jersey, DuPont, Alcoa, Dow Chemical, Agfa, Winthrop Chemical Company et d'autres compagnies américaines . Ce médicament est plus tard appelé Chloroquine. La Chloroquine (Resochine) est un inhibiteur de la biocristallisation des pigments et un des meilleurs antimicrobiens jamais créé. La quinine comme la chloroquine affectent les parasites de la malaria au début de leur cycle de vie, quand les parasites forment des pigments d'hématine, dérivant de la dégradation de l'hémoglobine.

Les propriétés insecticides du DDT (dichloro diphényl trichloro-éthane) sont établies, en 1939 par Paul Hermann Müller travaillant à Geigy Pharmaceutical à Bâle en Suisse grâce au Pyrethrum fait de Pyrèthre de Dalmatie (plante de la famille des chrysanthèmes) écrasée, l'épandage de DDT est une méthode standard de protection contre les insectes. Cependant, en raison de l'impact environnemental du DDT et de la résistance développée par les moustiques, le DDT est de moins en moins utilisé, surtout dans les zones où le paludisme n'est pas endémique (Voir aussi le sous titre « Les moyens de combattre le moustique »).

En 1949, J.B.S. Haldane suggère que les thalassémiques hétérozygotes seraient plus résistants au paludisme. En novembre, Linus Pauling, Harvey Itano, S. J. Singer et Ibert Wells publient dans le journal Science la première preuve d'une maladie humaine causée par une protéine anormale. En utilisant l'électrophorèse, ils démontrent que les individus atteints de drépanocytose ont une hémoglobine modifiée, et que les hétérozygotes, qui ont à la fois des formes normales et anormales d'hémoglobine, sont plus résistants aux infections de paludisme. C'est aussi ainsi que l'on démontre que les lois de Mendel déterminent les propriétés physiques des protéines, et non pas seulement leur absence ou présence : c'est le début de la génétique moléculaire.

Pendant la guerre du Vietnam et à une demande expresses des « Việt Cộng », une étude systématique de plus de 200 plantes médicinales chinoises est entreprise sous la direction de la pharmatologue Youyou Tu et de son groupe de recherche à Pékin en 1972. Le qing hao su (青蒿素), appelé artémisinine en Occident, est extrait à faible température dans un milieu neutre (pH 7) de plantes de qing hao (青蒿) séchées, d'après les instructions de Ge Hong. Celui-ci était le premier, au IVe siècle à recommander l'utilisation de qing hao pour le traitement de « fièvres intermittentes » dans son livre Handbook of Prescriptions for Emergencies. Il recommande de faire tremper les feuilles et les branches de l'armoise pendant une nuit, d'extraire le jus amer et de le boire directement.

Les premières cultures du parasite à leur phase sanguine sont réalisées en 1976 par Trager et Jensen, dans des jarres à bougies, ce qui facilite considérablement le développement de nouveaux médicaments.

Bien que les différentes étapes sanguines et le vecteur du paludisme (l'anophèle) aient été identifiés dès le XIXe siècle, ce n’est qu’en 1980 que la forme latente (cycles exo-érythrocytaires secondaires qui vont entretenir dans le foie la parasitose pendant 3 à 5 ans ou plus pour P. Vivax, 2 ou 3 pour P. Ovale et pendant la vie entière pour P. Malariae) du parasite dans le foie est observée. La découverte de cette forme latente du parasite explique enfin pourquoi des individus apparaissent guéris du paludisme mais rechutent plusieurs années après que le parasite eut disparu de leur sang (Voir aussi le sous titre « Phase hépatique »).

En 2004, des chercheurs, sous la direction du Docteur Jonathan Vennerstrom, de l’Université du Nebraska aux États-Unis ont réussi a synthétiser de l’acide artémisinic pouvant être converti en artémisinine plus efficace (en tests in vitro) que celle produite naturellement. Cette molécule a été nommée OZ-277 (aussi connue sous le nom de RBx11160). Aucune résistance de la part de Plasmodium ne serait actuellement connue.

En mars 2006, des chercheurs du Centre d'études et de recherche des médecins d'Afrique en collaboration avec le centre hospitalier universitaire et le Laboratoire de Chimie de la Coordination (CNRS) de Toulouse ont montré l'efficacité de diverses plantes dont le Quassia. À la même date, des chercheurs de l'université de Lille I ont annoncé avoir développé une nouvelle molécule, la « ferroquine », en greffant à un endroit précis, dans la molécule de chloroquine un ferrocène. Cette nouvelle molécule serait jusqu'à 30 fois plus efficace que la chloroquine. On ne connait, pour l'instant, aucun cas de résistance chez P. falciparum (aussi bien sur des isolats de terrain que sur des lignées de parasites entretenues en laboratoire).

En septembre 2006, une équipe associant l'université Paul-Sabatier de Toulouse, le CNRS, l'IRD, et le Muséum national d'Histoire naturelle, annonce avoir isolé un des principes actif antipaludique de la tisane de Quassia utilisée par des populations locales de Guyane contre le paludisme. ().

Le premier vaccin antipaludéen, le SPf66, un vaccin synthétique, fut découvert en janvier 1986 par Manuel Elkin Patarroyo. Son efficacité était toutefois assez faible voir nulle pour P.falciparum.

En novembre 2005, l'Institut Pasteur annonçait le début des tests sur l'être humain d'un prototype de vaccin. Pour le concevoir, les chercheurs ont étudié les mécanismes des personnes naturellement immunisées.

Quelques jours plus tard, le professeur Alonso de l'université de Barcelone publiait à son tour des résultats encourageants sur un autre type de vaccin. Conçu dans le cadre de la Malaria Vaccine Initiative il s'avèrerait efficace dans 30% des cas et éviterait la moitié des crises graves.

En décembre 2006, l'Académie des sciences des États-Unis recevait une communication sur un nouveau type de vaccin bloquant la transmission. Il n'aide pas la personne infectée par un moustique à lutter contre la maladie, mais se transmet à l'insecte. Il agit alors contre le parasite. Les chercheurs américains pensent ainsi empêcher la contamination à l'occasion des piqûres suivantes. À terme, cela pourrait ralentir voire bloquer la propagation de l'épidémie.

Depuis 1992, un nouveau vaccin antimérozoïte prometteur appelé RTS, S/ASO2 est en développement chez GlaxoSmithKline à Wavre en Belgique et se trouve au stade de la phase III des essais cliniques. Il est préparé à partir de peptides parasitaires de synthèse et de protéines recombinantes (capable d'échanger des informations génétiques avec une autre protéine) ou d’ADN (découvert dans les mitochondries et les apicoplastes de Plasmodium). Sachant que le parasite, pour pénétrer les hématies, prend la forme d’une protéine et est capable de muter une soixantaine de fois pour tromper le système immunitaire, cette piste utilise deux protéines recombinantes; elle fusionne une partie de la protéine circumsporozoïtaire (CSP = Cysteine String Protein) de P. falciparum (RTS) avec l’antigène de surface du virus de l’hépatite B (S) grâce à un adjuvant (AS02). C'est le vaccin de deuxième génération le plus avancé. Si toutes les études et les tests continuent à se dérouler normalement, il pourra être commercialisé entre 2010 et 2011.

Chaque année, le paludisme est la cause de 400 à 900 millions de cas de fièvres, et entre un et trois millions de morts, soit en moyenne un mort toutes les 30 secondes. La grande majorité des victimes sont des enfants de moins de 5 ans, les femmes enceintes étant aussi particulièrement vulnérables car le placenta constitue une cible où les parasites (Plasmodium falciparum) peuvent s'accumuler. Malgré les efforts entrepris pour réduire la transmission de la maladie et améliorer son traitement, il y a eu peu d'évolution depuis le début des années 1990. Il y a plus grave : si la prévalence du paludisme continue à son rythme actuel, le taux de mortalité pourrait doubler dans les vingt prochaines années. Les statistiques précises sont difficiles à obtenir, en raison de la prévalence de la maladie dans les zones rurales, où les gens n'ont pas accès à un hôpital ou les moyens de se soigner. La plupart des cas ne sont pas documentés .

Le paludisme est endémique dans les zones intertropicales dans les Amériques, dans de nombreux endroits d'Asie, et dans la plupart de l'Afrique. C'est toutefois dans l'Afrique sub-saharienne que l'on trouve 85 à 90 % des morts du paludisme. La distribution géographique de la maladie au sein de grandes régions est complexe, et l'on trouve ainsi des zones paludiques et non-paludiques proches l'une de l'autre. Dans les régions sèches, les périodes de paludisme peuvent être prédîtes sans trop d'erreurs en utilisant les cartes de précipitation. À l'oppose de la dengue, le paludisme est davantage présent dans les campagnes que dans les villes. Par exemple, les villes du Viêt Nam, du Laos et du Cambodge sont pratiquement exemptes de paludisme, mais celui-ci reste présent dans les campagnes. En Afrique en revanche, le paludisme est présent aussi bien dans les zones rurales qu'urbaines, même si le risque est diminué dans les grandes villes. Les niveaux endémiques mondiaux de la maladie n'ont pas été cartographiés depuis les années 1960. Cependant, le Wellcome Trust britannique finance le Malaria Atlas Project afin de rectifier ceci et d'évaluer le poids de cette maladie à l'avenir.

Au final, le paludisme est la maladie parasitaire la plus répandue dans le monde, de priorité de 1er rang pour l'OMS) tant par ses ravages directs que par ses conséquences socio-économiques : une improductivité aboutissant à la sous-alimentation et au sous-développement. L'être humain est loin d'être le seul hôte à subir le paludisme. Par exemple, nombreux sont les oiseaux qui sont porteurs de ces parasites, notamment de Plasmodium relictum.

Après avoir sévi dans la presque totalité du monde habité, le paludisme touche 90 pays, essentiellement les plus pauvres d’Afrique, d’Asie et d’Amérique latine. Dans les années 1950, le paludisme avait été éradiqué d'une grande partie de l’Europe et d’une grande partie de l’Amérique centrale et du Sud.

En 2006, l'Europe a connu de très nombreux cas de paludisme d'importation principalement en France (5.267 cas), au Royaume-Uni (1.758 cas) et en Allemagne (566 cas). En France 558 cas sont des militaires, mais la maladie touche également les touristes : sur cent mille d'entre eux se rendant dans une zone impaludée, trois mille rentrent dans leur pays infectés par l’une des formes connues de Plasmodium, le reste sont des cas importés par des immigrants.

L'altitude et la température ambiante sont des facteurs importants dans l'impaludation ou non dans une zone.

Le paludisme est communément associé à la pauvreté, mais il représente aussi une cause majeure de la pauvreté et un frein important au développement économique et humain. La maladie a des effets économiques négatifs dans les régions où elle est répandue. Une comparaison du PIB par habitant en 1995, ajustée par parité à pouvoir d'achat, entre les pays touchés par le paludisme et ceux non touchés, montrait des écarts de 1 à 5 (1 526 USD contre 8 268 USD). De plus, dans les pays où le paludisme est endémique, le PIB pays habitant a cru de 0,4 % par an en moyenne de 1965 à 1990, contre 2,4 % pour les autres pays. Cette corrélation ne montre toutefois pas la causalité, et la prévalence du paludisme dans ces pays est aussi en partie dû aux capacités économiques réduites pour combattre la maladie. Le coût économique global du paludisme est estimé à 12 milliards de dollars US par an pour l'Afrique seule.

Au niveau individuel, l'impact économique inclut les frais de soins et d'hospitalisation, les jours de travail perdus, les jours de présence à l'école perdus, la baisse de productivité due aux dommages cérébraux créés par la maladie ; pour le pays, à ces impacts s'ajoutent des baisses d'investissement et du tourisme. Dans certains pays particulièrement touchés par le paludisme, la maladie peut être responsable de 40 % des dépenses publiques de santé, 30 à 50 % des patients admis à l'hôpital, et jusqu'à 50 % des consultations.

Le paludisme est causé par des parasites de l'espèce Plasmodium, eux-mêmes transmis par les moustiques du genre Anopheles.

Le paludisme est causé par un parasite protozoaire du genre Plasmodium (Phylum apicomplexa). Chez les humains, le paludisme est, essentiellement, causé par P. falciparum (prépondérant en régions tropicales), P. malariae, P. ovale (espèce la plus rare, hormis l'Afrique de l'Ouest) et P. vivax (espèce la moins exigeante en température).

P. falciparum est la cause la plus commune des infections et responsable d'environ 80 % de tous les cas de paludisme ainsi que 90 % des décès. Les Plasmodium infectent également les oiseaux, les reptiles, les singes, les chimpanzés et les rongeurs (animaux à sang chaud). On a rapporté des cas d'infections humaines avec des espèces simiesques du paludisme, dont P. knowlesi, P. inui, P. cynomolgi, P. simiovale, P. brazilianum, P. schwetzi et P. simium. Cependant, à l'exception de P. knowlesi, ces infections restent limitées et sans importance en termes de santé publique. Le paludisme aviaire peut tuer les poulets et les dindes, mais cette maladie ne cause pas de dommages économiques notables à l'agriculture. Cependant, depuis qu'il a été introduit par les humains, le paludisme a décimé les espèces endémiques d'oiseaux d'Hawaii, qui avaient évolué, en son absence, sans défense contre celui-ci.

Le Plasmodium se présente sous la forme d'un protozoaire très petit (1 à 2 µ selon les formes). La coloration au May-Grünwald-Giemsa montre qu'il est constitué d'un cytoplasme bleu pâle entourant une vacuole nutritive claire et contenant un noyau rouge et du pigment brun-doré ou noir (hémozoïne).

Le cycle évolutif du Plasmodium est assez complexe et nécessite deux hôtes, un hôte définitif : l'homme et un hôte primaire : la femelle hématophage d'un moustique du genre Anopheles (du grec anôphelês signifiant : inutile). D'un point de vue strictement biologique, le véritable hôte définitif est le moustique (la reproduction sexuée parasitant l'anophèle). L'homme ne serait qu'un hôte intermédiaire dans son cycle réplicatif. Néanmoins, pour des raisons anthropocentriques, on considère que le vecteur n'est pas l'homme mais le moustique et par conséquent que cette zoonose est du type zooanthroponose.

Seules les femelles sont hématophages. Les mâles dont les seules activités sont la reproduction de l'espèce et voler de-ci de-là pour se nourrir de jus de plantes et de nectar ne transmettent pas la maladie.

Les femelles anophèles se nourrissent de préférence la nuit, et commencent à chercher leur repas au crépuscule, en continuant pendant la nuit jusqu'à ce qu'elles l'aient trouvé.

Lorsque les humains ou les animaux respirent, ils produisent du CO2 et leur corps dégage constamment de la chaleur et de l’humidité (transpiration) ainsi que beaucoup d’autres substances attractives comme l’acide lactique ou le sébum. Les moustiques, ainsi que d’autres insectes piqueurs, sont capables de détecter toutes ces émanations depuis de longues distances (± 20 m pour le CO2) et sont immédiatement attirés par ces sources. Les moustiques sont également, aussi bien, attirés par les vapeurs d’alcool que par les couleurs foncées et plus spécialement le noir. Pour ce faire, ils volent de-ci de-là (maximum 2 km) en utilisant leurs capteurs.

Le vecteur du parasite ainsi que son hôte primaire est la femelle d'un moustique du genre Anophèle. Les jeunes moustiques ingèrent le parasite pour la première fois lorsqu'ils se nourrissent du sang (nécessaire à cette femelle pour sa production d’œufs) d'un sujet humain infecté. Le moustique infecté transporte ensuite les gamétocytes du Plasmodium dans leurs glandes salivaires. Une fois déglutis, ils passent dans le sang en traversant l'épithélium salivaire pour se différencier en gamètes mâles et femelles qui s'unissent pour former un zygote mobile appelé ookinète qui pénètre la paroi stomacale pour devenir un oocyste sphérique dont le noyau va se diviser sans fin pour former des sporozoïtes. La durée de cette maturation est étroitement dépendante de la température extérieure. Par exemple pour P. falciparum : pas de maturation en dessous de 18°C ou au dessus de 35°C, elle est maximale vers 24°C. Quand l'oocyste rompt, il relâche les sporozoïtes qui migrent dans le corps du moustique jusqu'aux glandes salivaires d'où ils peuvent, lors d'un nouveau repas de sang, infecter un nouvel hôte humain & , en traversant la peau, avec la salive contenant aussi des anticoagulants et des enzymes.

Mince fuseau de 12 µ / 1 µ, le sporozoïte infectieux injecté à l'homme, lors de cette piqûre par une femelle d'anophèle infectée, circule rapidement (moins d'une demi heure) dans le sang jusqu'au foie dans lequel il est sequestré en grande partie grâce aux motifs adhésifs de la protéine majoritaire de son enveloppe (protéine circumsporozoïte ou CSP = Cysteine String Protein), pour ensuite infecter les hépatocytes. Cette crise pré-érythrocytaire hépatique qui va durer 6 jours pour P. falciparum, 8 jours pour P. vivax, 9 jours pour P. ovale et probablement 12 jours pour P. malariae permettra au parasite de poursuivre son cycle. Les sporozoïtes qui n'atteindront pas le foie seront soit éliminés par les phagocytes, soit incapables de poursuivre leur évolution s'ils atteignent d'autres organes.

Une première transformation arrondit cette forme « cryptozoïte » (du grec κρυπτός (kruptos) signifiant « caché ») en un élément uninucléé (avec un seul noyau) appelé trophozoïte qui est l'occasion pour le parasite de se multiplier directement (il en est toujours ainsi pour P. falciparum), par schizogonie, pendant une semaine à quinze jours aboutissant à un énorme schizonte (nom donné au protozoaire lorsqu'il devient actif après la phase d'incubation) de 40 à 80 µ. Ce corps bleu (parce que constitué d'un cytoplasme bleu pâle lorsqu'il est coloré au May-Grünwald-Giemsa) bourgeonne, tout en perdant de sa mobilité, de manière à émettre des vésicules, contenant les jeunes mérozoïtes qui seront transférés dans le sang, initiant ainsi le stade érythrocytaire, c'est-à-dire l'infection des globules rouges.

Cependant, certains mérozoïtes de P. ovale ou P. vivax peuvent rester cachés dans le foie plusieurs années, voire la vie entière pour P. malariae, avant de se réactiver en vagues successives. Cette phase du parasite est appelée « phase dormante » : le Plasmodium ne se réplique pas mais dort, d'où les noms qui lui sont donnés à ce moment-là : « hypnozoïte » (du grec Ὕπνος qui est Hypnos l'antique dieu grec du sommeil).

Les vésicules sont libérées dans les sinusoïdes hépatiques (vaisseaux capillaires du foie faisant la jonction entre celui-ci et le réseau sanguin) pour rejoindre ensuite la circulation sanguine et y répandre un flot de jeunes mérozoïtes « pré-érythrocytaires » prêts à infecter les globules rouges. Chaque cellule de foie infectée contient environ 100 000 mérozoïtes (chaque schizonte est capable de produire 20 000 mérozoïtes). C'est une véritable technique de « Cheval de Troie » qui est ici utilisée pour passer des cellules hépatiques au sang. L’imagerie in vivo a montré en 2005-2006 chez des rongeurs que les mérozoïtes étaient capables de fabriquer des cellules mortes leur permettant de quitter le foie pour la circulation sanguine en échappant ainsi au système immunitaire). Ils semblent à la fois guider ce « véhicule » et s'y cacher en masquant les signaux biochimiques qui alertent normalement les macrophages. Il y a peut-être là une piste nouvelle pour des médicaments actifs ou un vaccin anti-stade exo-érythrocytaire avant le stade de l'invasion des globules rouges.

Au début de la longue phase sanguine : les mérozoïtes s'accolent aux globules rouges, les envahissent, s'y développent en trophozoïtes puis s'y divisent (schizontes). En se diffusant, les mérozoïtes font éclater les globules rouges (c'est l'hémolyse). Ce sont ces éclatements brutaux et synchrones qui sont à l'origine des accès de fièvre. Le temps qui s'écoule entre la pénétration d'un parasite dans un globule rouge et l'éclatement de celui-ci est assez constant et atteint chez l'être humain 48 heures pour P. vivax, P. ovale et P. falciparum (fièvres tierces) et 72 heures pour P. malariae (fièvre quarte). La destruction des globules rouges provoque une anémie et, dans le cas du paludisme cérébral (voir le sous titre sur ce sujet), la mort intervient à la suite d'une obstruction des vaisseaux sanguins du cerveau par les globules rouges infectés. Cette destruction de globules rouges s'accompagne de la libération d'hémozoïne, qui va perturber le fonctionnement de l'hypothalamus (production de cytokine comme le TNFα) et causer de très fortes fièvres qui peuvent aller jusqu'à l'hyperpyrexie.

L'éclatement des schizontes mûrs ou « rosaces » termine le premier cycle schizogonique érythrocytaire en libérant dans le sang, avec les déchets du métabolisme plasmodial (pigments et débris cellulaires du globule rouge), une nouvelle génération de plasmodiums, les mérozoïtes « érythrocytaires » capables de réinfecter d'autres globules rouges.

Une succession régulière de cycles semblables va suivre, qui seront progressivement remplacés (les défenses immunitaires s'organisant) par des cycles érythrocytaires gamogoniques préparant les formes sexuées. Les trophozoïtes arrêtent de se diviser et modifient leur rapport nucléo-plasmatique. Ces formes de trophozoïtes avec un noyau volumineux et un cytoplasme densifié sont des gamétocytes mâles et femelles, qui vont demeurer en attente dans le sang.

Les parasites lors de cette phase n'ont aucune chance de survie dans l'être humain : ils restent vivants une vingtaine de jours puis disparaissent. Ils ne pourront poursuivre leur évolution que chez le moustique. À ce moment si un anophèle femelle pique une personne malade, il absorbe des gamétocytes contenus dans le sang, et un nouveau cycle, sexué cette fois, débute dans le moustique. Les sporozoïtes produits par cette reproduction passent dans la salive du moustique, qui peut infecter un nouvel hôte, et ainsi de suite...

Pour P. Falciparum c'est là tout le cycle de vie. Avec les autres Plasmodium, certains mérozoïtes pré-érythrocytaires, ne gagnent pas le sang directement, mais s'attaquent à de nouveaux hépatocytes : c'est le début des cycles exo-érythrocytaires secondaires qui vont entretenir dans le foie la parasitose pendant deux ou trois ans pour P. Ovale, 3 à 5 ans ou plus pour P. Vivax et pendant la vie entière pour P. Malariae.

Les parasites peuvent aussi être transmis par voie placentaire de la mère au fœtus (paludisme congénital), par partage d'une seringue souillée ou par transfusion sanguine, bien que ce dernier moyen de transmission soit assez rare.

Les symptômes du paludisme incluent la fièvre, des tremblements intermittents, des arthralgies (douleurs articulaires), des nausées et vomissements, de l'anémie causée par l'hémolyse, l'hémoglobinurie, et des convulsions. Des sensations de picotements peuvent apparaitre dans la peau, notamment quand le paludisme est causé par P. falciparum. Le symptôme le plus classique du paludisme est la répétition cyclique d'une sensation de froid soudaine suivie de frissons et de fièvre et de sudations durant quatre à six heures, survenant tous les deux jours lors des infections dues à P. vivax et P. ovale, ou tous les trois jours pour celles dues à P. malariae. P. falciparum peut entrainer des fièvres toutes les 36 à 48 heures ou une fièvre continue et moins prononcée. Pour des raisons encore peu comprises, mais pouvant être liées à la pression intracrânienne, les enfants atteints du paludisme ont souvent une posture anormale, indiquant de sévères dommages cérébraux. Le paludisme peut entrainer des retards cognitifs, en particulier chez les enfants. Il cause une anémie générale pendant une période de développement cérébral rapide, ainsi que des dommages cérébraux directs. Les dommages neurologiques résultent du paludisme cérébral auquel les enfants sont plus vulnérables,.

Le paludisme grave est causé quasi exclusivement par les infections de P. falciparum et survient généralement 6 à 14 jours après l'infection. Ce type de paludisme peut entraîner le coma et la mort s'il n'est pas traité. Les enfants et les femmes enceintes sont particulièrement vulnérables. D'autres symptômes incluent la splénomégalie (grossissement de la rate), des céphalées sévères (maux de tête), l'ischémie cérébrale, l'hépatomégalie (grossissement du foie), l'hypoglycémie, l'hémoglobinurie ainsi que des problèmes rénaux. Si les reins cessent de fonctionner, une fièvre particulière peut survenir, lorsque l'hémoglobine des globules rouges fuit dans l'urine. Le paludisme sévère peut progresser extrêmement rapidement et causer la mort en quelques jours voire quelques heures. Dans les cas les plus graves, le taux de mortalité peut dépasser 20 %, même avec des soins importants. Dans les zones endémiques, les traitements sont souvent peu satisfaisants et le taux de mortalité global pour tous les cas de paludisme peut atteindre un sur dix. À plus long terme, des problèmes de développement ont été rapportés pour les enfants ayant souffert de périodes de paludisme sévère.

Le paludisme chronique peut être causé par P. vivax et P. ovale mais pas par P. falciparum. Dans le cas du paludisme chronique, la maladie peut réapparaitre plusieurs mois ou années après l'exposition, en raison de la présence latente de parasites dans le foie. Ainsi, on ne peut pas dire qu'un sujet est guéri du paludisme simplement en observant la disparition des parasites du flux sanguin. La période d'incubation la plus longue rapportée pour P. vivax est de 30 ans. Environ un cas de paludisme P. vivax sur cinq dans les zones tempérées implique l'hibernation par les hypnozoites (les rechutes commencent l'année après la piqûre du moustique).

Le paludisme grave est souvent diagnostiqué en Afrique à la place d'autres maladies, empêchant leur traitement efficace. Dans les zones endémiques, la parasitémie ne permet de diagnostiquer les cas de paludisme graves, car cette méthode peut diagnostiquer d'autres maladies parasitaires. Des enquêtes récentes suggèrent que la rétinopathie malariale peut être meilleure que les autres méthodes pour distinguer le coma paludique et non-paludique.

Dans de nombreux endroits, même un simple diagnostic en laboratoire n'est pas possible et l'historique des fièvres est utilisé comme indication pour poursuivre un traitement antipaludique ou non. Mais cette méthode n'est pas la plus efficace : au Malawi, l'utilisation de frottis sanguin colorés par Giemsa a montré que les traitements antipaludiques inutiles ont diminué quand les indicateurs cliniques (température rectale, pâleur du lit des ongles, splénomégalie) ont été utilisés plutôt que l'historique des fièvres (la sensibilité s'est accrue de 21 à 41 %).

L'étude des cycles (voir plus haut) permet de comprendre le déroulement d'un paludisme non traité.

Les 6 à 10 accès constituant l’atteinte de primoinvasion seront suivis d'atteintes semblables de recrudescence tant que durera l'état latent la parasitémie responsable de la première atteinte, soit de deux mois à deux ans selon le plasmodium. Pour P. Falciparum les choses s’arrêteront là.

Pour les plasmodiums récurrents (P. Vivax, P. Ovale et P. Malariae) de nouvelles atteintes de récurrence dues à des réinfestations sanguines au départ des cycles hépatiques exoérythrocytaires secondaires peuvent prolonger l'affection dans les délais déjà indiqués . Les atteintes typiquement rythmées de la forme classique, n'apparaissent plus guère aujourd'hui, même dans la zone d'endémie à cause de l'emploi généralisé des drogues chimiothérapiques et chimioprophylactiques. Elles se rencontrent encore dans les « paludismes à la seringue » dont on respecte l'évolution normale dans un but thérapeutique (malariathérapie) et dans les paludismes récurrents.

La méthode de diagnostic la moins chère (entre 0,40 et 0,70$US par lame), la plus fiable et la plus répandue est l'examen au microscope optique d'un frottis sanguin et d'une goutte épaisse de sang. Le frottis permet d'identifier les caractéristiques uniques de chacune des quatre espèces du parasite d’Homo sapiens car l'aspect du parasite est mieux conservé avec ce prélèvement. La goutte de sang épaisse permet de parcourir un volume sanguin plus large pour faire le diagnostic et de ne pas passer à côté de Plasmodium. La sensibilité de la goutte épaisse est environ 11 fois plus élevée que la méthode par plaque fine (frottis). Les deux préparations peuvent être faites sur la même lame pour autant que l'on débute par le frottis.

Des niveaux d'infection plus bas peuvent être détectés avec la goutte épaisse mais l'apparence du parasite est déformée et il est plus difficile de distinguer les espèces. Les deux méthodes sont donc utilisées pour un diagnostic complet. Avec cette goutte épaisse, un opérateur expérimenté peut, dans de bonnes conditions (éclairage direct électrique), détecter des niveaux de parasitémie très bas (de l'ordre de 0,0001 % des globules rouges). De nombreuses tentatives ont été faites pour améliorer l’examen microscopique, mais aucune ne s’est avérée supérieure à la méthode classique de coloration Giemsa et d’examen en immersion d’huile (la lentille frontale du microscope baigne dans un liquide d'indice de réfraction proche de celui du verre comme l'huile de cèdre ou une huile de synthèse).

Le diagnostic au microscope peut, en outre, être difficile car les premiers trophozoïtes (« en anneau ») des quatre espèces ont une apparence presque identique. L'identification de l'espèce doit, alors, toujours se baser sur plusieurs trophozoïtes.

Lorsqu'un microscope n'est pas disponible ou qu'il y a trop peu de personnel médical formé au diagnostic du paludisme, il est possible d'utiliser des tests de détection rapide d'antigènes, qui n'ont besoin que d'une goutte de sang. Ces tests immunochromatographiques (également appelés tests de diagnostic rapide du paludisme ou TDR) peuvent se présenter sous la forme d'une cassette, d'une bandelette réactive ou d'un « dipstick ». Ces tests utilisent une goutte de sang du doigt ou d'une veine, ils durent 15 à 20 minutes si l'utilisateur a été préalablement formé à leur maniement et à l'interprétation du résultat sinon, ils devront être transportés en caisson réfrigéré vers un laboratoire. La limite de détection avec ces tests est de l'ordre de 100 parasites par microlitre (µl) de sang, contre 5 par le dépistage au microscope.

Les premiers tests rapides utilisaient le glutamate déhydrogénase (GluDH) de P. falciparum comme antigène cible (PGluDH) mais il a été vite remplacé par le lactate déshydrogénase (LDH) de P. falciparum (PLDH). C'est la dernière enzyme du parcours glycolytique (essentielle pour la génération d'ATP) et une des plus abondantes générées par P. falciparum. La concentration de PLDH sanguin est assez étroitement corrélée à la présences des parasites. La disparition de l'antigène après le traitement permet d'utiliser le test pLDH pour prédire le succès ou non d'un traitement.

Les acides nucléiques des parasites sont détectés par réaction en chaîne par polymérase (PCR), une technique plus précise que la microscopie, mais aussi plus chère car demandant un laboratoire spécialisé, une parfaite maitrise de la méthode de prélèvement de l'échantillon et, s'il y a lieu, un respect de la chaine du froid irréprochable pendant le stockage et le transport. De plus, les niveaux de parasitémie ne sont pas nécessairement corrélés avec la progression de la maladie, en particulier quand le parasite peut adhérer aux parois des vaisseaux sanguins, d'où l'intérêt des méthodes moins avancées.

Les complications graves ne concernent en général que Plasmodium falciparum.

La crise de paludisme, appelée également accès palustre, est caractérisée par des accès fébriles, avec une fièvre à plus de 40°C, des frissons, suivis d'une chute de température accompagnée de sueurs abondantes et d'une sensation de froid.

Classiquement, on distingue la fièvre tierce (c'est-à-dire survenant tous les deux jours) due à Plasmodium vivax et Plasmodium ovale (fièvre tierce bénigne) et Plasmodium falciparum (fièvre tierce maligne) de la fièvre quarte (c'est-à-dire survenant tous les 3 jours) due à Plasmodium malariae (le terme « malaria » désignait spécifiquement la fièvre quarte).

Actuellement, le diagnostic est plutôt suspecté, lors d'un épisode fébrile (en général, 40°C ou plus) alternant avec de grands frissons, des sueurs abondantes et une sensation de froid, au retour d'une zone infestée.

Il faut surveiller les signes d'intolérance aux 8-ammino-quinoléïnes (vertiges, nausées, diarrhée, cyanose, hémoglobinurie, agranulocytose) bien qu'ils soient rares à cette posologie.

Le plasmodium malariae est susceptible d'entraîner une infection à répétition (ou chronique) attaquant les glomérules, à l'origine d'un syndrome néphrotique par la dissolution de complexes immunitaires (associations anticorps-antigène). Tous les sujets présentant une infection répétée par plasmodium malariae ne présentent pas une atteinte rénale. L'examen au microscope électronique des prélèvements rénaux permet d'identifier la lésion. Cet examen met en évidence des dépôts de complément (éléments intervenant dans le système immunitaire) et d'immunoglobulines (variété de protéines jouant le rôle d'anticorps). Le laboratoire détecte chez l'enfant des antigènes de plasmodium malariae. Le pronostic est meilleur quand il s'agit de dépôts immunofluorescents à prédominance d'IgG3 et de granulation grossière avec protéinurie sélective (les reins ne laissent passer qu'une certaine variété de protéines et non pas toutes). Les sujets présentant des dépôts fins granuleux à prédominance d'IgG2 et une protéinurie non sélective (les reins laissent passer toutes les protéines) ont un moins bon pronostic. Traitement : la néphrite quartane ne répond pas toujours aux traitements antipaludiques ni aux corticoïdes ainsi qu'aux médicaments cytotoxiques.

Appelé ainsi à cause de l'obstruction des capillaires du cerveau par les débris d’hématies éclatées.

Cette malaria cérébrale associe une élévation importante de la température (40°C) et un coma (d'une durée souvent supérieure à 30min.). Elle est de mauvais pronostic malgré le traitement. La mortalité s'élève parfois à 20 % chez les adultes et 15 % chez les enfants. L'apparition d'une malaria sévère est soit progressive soit brutale.

Elle débute après des convulsions instantanées et passagères d'un ou plusieurs muscles, suivies de décontractions. Ces convulsions sont localisées ou généralisées à l'ensemble du corps. Elles surviennent essentiellement chez les enfants et les femmes enceintes et dans seulement 50 % des cas chez les autres adultes. Cela est du à un mauvais fonctionnement du foie et à une consommation exagérée de sucre par le parasite. Les femmes enceintes sont particulièrement prédisposées à l'hypoglycémie et à la surproduction d'acide lactique entrainant une augmentation de l'acidité du sang.

Une autre complication susceptible de survenir au cours de cette variété de la malaria est la fièvre bilieuse hémoglobinurique.

Complication actuellement rarissime survenant chez des individus anciennement atteints de la malaria à Plasmodium falciparum vivant dans les pays de forte endémie (où une grande partie de la population est touchée) et liée à la prise de quinine ou d'autres molécules de synthèse comme l'halofantrine (dérivé phénanthrène-méthanol) (Halfan®). Elle est consécutive à un éclatement des globules rouges à l'intérieur des vaisseaux (hémolyse intra-vasculaire).

Contre l'oligo-anurie : la dialyse péritonéale permettra de franchir la phase critique en attendant le rétablissement de la diurèse.

Contre la parasitémie, un véto absolu contre la quinine, ici totalement contre-indiquée à cause de l'hémolyse ainsi que contre les sulfamidés à cause de la tubulopathie rénale (maladie affectant les néphrons). On se contentera de chloroquine (Nivaquine®) à raison d'une injection unique de 300 mg par voie intramusculaire.

Contre l'anémie hémolytique, on pratiquera au choix des transfusions, résolument isogroupes (sang de même groupe ABO), ou des exsanguino-transfusions.

L'infection du placenta par le plasmodium falciparum se traduit par un poids de naissance faible, tout particulièrement quand il s'agit d'un premier accouchement (primipare).

Quand la quantité de parasites dans le sang est relativement peu importante (c'est le cas dans les zones de transmission stable), les femmes ne présentent pas de signes alors que les parasites qui envahissent les globules rouges de la circulation, et plus précisément de la petite circulation du placenta, sont présents. Dans les zones où la transmission est instable (on parle d'hypo ou de méso-endémie), les femmes enceintes présentent des infections sévères associées à des quantités élevées de parasites dans le sang avec une anémie, une hypoglycémie et des œdèmes des poumons. La grossesse est alors émaillée de problèmes à type de contractions prématurées, d'avortement spontané et de mortalité au moment de l'accouchement. La malaria congénitale touche environ 5 % des nouveau-nés de mères infectées et est en relation directe avec la quantité de parasites dans le placenta.

C’est une malaria transmise par l'intermédiaire d'une transfusion sanguine ou après échange d'aiguilles entre individus drogués. Plasmodium malariae et plasmodium falciparum sont le plus souvent mis en cause. Dans ce cas, la période d'incubation est courte car il n'existe pas de cycle pré-érythrocytaire (se déroulant avant l'envahissement des globules rouges). La malaria transfusionnelle se traduit par les mêmes signes que ceux que l'on observe par le plasmodium. Néanmoins, le plasmodium falciparum est le plus souvent sévère chez les toxicomanes. Le traitement, qui utilise le primaquine quand il s'agit d'une infection à plasmodium ovale ou vivax, est alors inutile, du fait de la différence du cycle de transmission de la malaria transfusionnelle.

Contrairement aux autres formes de la malaria, la malaria de l'enfant ne s'accompagne pas ou peu souvent d'une atteinte rénale à type d'insuffisance de filtration des reins (insuffisance rénale) ni d'une collection liquidienne dans les poumons (œdème pulmonaire aigu). Dans cette variété de la malaria, le traitement est généralement efficace et rapide.

Dénommée actuellement splénomégalie palustre hyper-immune, cette splénomégalie se rencontre chez quelques individus qui vivent dans une zone où la malaria est endémique. Ces personnes présentent une réponse immunologique anormale aux infections dues à la malaria, ce qui se traduit, en dehors de la splénomégalie, par une hépatomégalie, l'élévation d'un certain type d'immunoglobulines dans le sang (IgM, anticorps anti-palustres) et du nombre de lymphocytes à l'intérieur des sinusoïdes hépatiques.

La biopsie du foie et l'examen au microscope optique permettent de porter le diagnostic.

Après plusieurs années d'infections répétées, l'hôte du Plasmodium peut acquérir une immunité, appelée prémunition (symptômes atténués d'une maladie qui protège contre une infection ultérieure de type sévère). On constate une grande variabilité des réponses à l'infection palustre entre des individus vivant dans les mêmes zones d'endémie. Dans des régions où la transmission est forte, une grande proportion des enfants sont souvent porteur de parasites de P. falciparum sans déclarer aucun symptôme; c'est l’immunité clinique. Avec l'âge et les contacts successifs être humain/parasite s'installe peu à peu cette prémunition, qui fait appel à des mécanismes de résistance à l'infection parmi lesquels les protéines « interférons » métabolisées et excrétées, entre autre, par le foie jouent un rôle majeur dans l'immunité anti-parasite. On parlera, alors, de tolérance à l'infection ou d'immunité anti-parasite.

On dit souvent que cette immunité n'est pas stérilisante car il n'a jamais été démontré de façon formelle de disparition totale des parasites de P. falciparum en l'absence de traitement. On dit aussi que cette immunité est labile car la prémunition disparait en l'absence de contacts fréquents entre l'être humain et le parasite (elle disparait après 12 à 24 mois si le sujet quitte la zone d'endémie) ainsi que chez la femme enceinte.

Par ailleurs, l'immunité dirigée contre P. falciparum est fortement spécifique de la ou des souches parasitaires présentes.

Ces particularités de la réponse immunitaire contre le paludisme sont à l'origine des difficultés pour élaborer un vaccin.

D'autres facteurs génétiques existent dont certains sont impliqués dans le contrôle de la réponse immunitaire.

On peut combattre le parasite en appliquant différentes molécules soit en traitements curatifs soit en prophylaxie. Ces différents traitements sont plus ou moins efficaces suivant les régions et les taux de résistances contractés car, tout comme le DDT (insecticide le plus utilisé dans les années 1960), les médicaments efficaces il y a 30 ans, ne le sont plus aujourd'hui. Pourtant, ces formulations obsolètes sont encore massivement utilisées dans les pays touchés.

En effet, ces pays sont majoritairement pauvres et n'ont donc pas les moyens de migrer leur protocole vers un traitement plus onéreux comme les ACT (Artemisinin-based combination therapy : combinaisons à base d'artémisinine). Pendant longtemps, les traitements faisaient appel à la chloroquine, la quinine et la SP (sulfadoxine-pyriméthamine) et dans une moindre mesure la méfloquine, l'amodiaquine et la doxycycline. Ces molécules furent des armes très efficaces pour lutter contre les parasites du paludisme mais leur prescription sans contrôle a favorisé l'émergence de souches résistantes. Selon l'OMS, un traitement est efficace si le taux d'échec est inférieur à 5% ; s'il dépasse 25%, il faut changer de protocole.

La chloroquine a longtemps été administrée en priorité pour soigner les patients. C'était un médicament qui présentait de nombreux avantages, notamment son faible coût et l'absence d'effets secondaires. Aujourd'hui, malheureusement, les soins à base de chloroquine échouent à plus de 25% dans la plupart des pays africains touchés par le paludisme. Or, on continue, malgré tout, à les employer.

Là où la chloroquine n'a plus d'effet, on utilise un médicament appelé « médicament de deuxième intention » : la SP (comme le Fansidar® produit par Roche). Cette molécule contourne la résistance à la chloroquine. Cinq ans seulement ont suffi pour que des souches résistantes apparaissent. On adapte alors le traitement en recourant à un « médicament de 3e intention » : la quinine, administrée per os dans les cas bénins, par perfusion dans les cas aigus. Mais on se rend compte maintenant que ce traitement est lui aussi confronté à de nouvelles résistances.

Cette résistance est due à la mutation d'un gène du Plasmodium, le PfCRT(Plasmodium falciparum Chloroquine Resistance Transporter). Cette mutation draine la chloroquine hors de la cellule infectée mais entraînerait toutefois une moins bonne adaptation du parasite à son milieu. Le Malawi est le premier pays africain à avoir abandonné la chloroquine dès 1993, conduisant à une réapparition des souches sensibles qui redeviennent alors hautement majoritaire.

Face au paludisme, il n'existe, en 2006, qu'un seul traitement véritablement efficace : les ACT (Artemisinin-based combination therapy : combinaisons à base d'artémisinine) tous obligatoirement génériques. Un traitement recommandé par l'OMS mais qui reste encore cher. Bien que des résistances de Plasmodium falciparum à l'artémisinine ont pu être produites en laboratoire, démontrant ainsi la possibilité d'une telle complication, à l'état naturel aucune résistance n'est pour l'instant répertoriée. Le principal inconvénient reste son prix, qui le rend inaccessible pour de nombreux pays en voie de développement.

L'OMS et le groupe pharmaceutique Novartis, fabricant de l'artéméther (dérivé semi-synthétique de l’artémisinine)-luméfantrine (molécule synthétique antimalarique) commercialisé sous le nom de Co-artem®, ont conclu un accord au terme duquel Novartis fournit le médicament au prix de revient (0,9 et 2,4 $US pour les traitements enfant et adulte respectivement). C'est un comprimé jaune rond et plat, aux bords chanfreinés et muni d'une barre de cassure sur une face. "N/C" est gravé sur une face et "CG" sur l'autre. Lors de la prise, il est conseillé de consommer une boisson forte en lipides (lait) et de continuer à s'alimenter pour faciliter l'absorption de la luméfantrine. Pour un sujet dont le poids est supérieur ou égal à 35kg, une première prise de 4 comprimés immédiatement après le diagnostic, une seconde à + 8h, puis 4 comprimés 2 fois par jour pendant les 2 jours suivants. A noter que le CO-ARTEM® est commercialisé sous le nom de RIAMET® dans les pays développés. Seul le prix change (38,05 € la boîte de 12 comprimés - prix 2008 en Belgique).

D'autres initiatives comme la DNDi (Drugs for Neglected Diseases initiative) créée par MSF et le groupe Sanofi-Aventis ont vu le jour pour aboutir à la fabrication de l'ASAQ® à base d'artésunate et d’amodiaquine. La dose fixe coûte moins de 38 centimes d’euros pour les enfants de moins de 5 ans et moins de 77 centimes d’euros pour les adolescents et les adultes.

De nouveaux ACT arrivent sur le marché : dihydroartémésinine-pipéraquine commercialisé sous le nom de EURARTEKIN® ou DUOCOTEXIN® et l’artémésinine-pipératique commercialisé sous le nom de ARTEQUICK®.

L'artémisinine (qing hao su 青蒿素 en chinois), issue d’Artemisia annua une plante d'origine chinoise (qing hao (青蒿) en chinois), a largement prouvé son efficacité en Asie. Des études menées en laboratoire et dans de nombreux pays impaludés démontrent à la fois son efficacité et sa facilité d'administration. Elle élimine plus rapidement les parasites présents dans le sang.

La prescription d'artémisinine, sous forme d'infusions issues d’armoise annuelle (Artemisia annua) peut s'avérer très efficace . Cependant, et bien que ce remède soit traditionnellement employé avec succès en Chine depuis des millénaires, l'élargissement de son utilisation systématique à des zones biogéographiques très vastes et différentes (par exemple à la plus grande part de l'Afrique sub-saharienne) est sujette à d'importantes mesures de précaution, notamment recommandées par l'OMS : il faudrait à tout prix éviter l'irréversible sélection de souches résistantes résultant d'une monothérapie et/ou de dosages incontrôlés. Les dosages incontrôlés sont inhérents à toute préparation issue de plantes, puisque les conditions météorologiques, les qualités des sols, ou les protocoles de récolte, souvent artisanaux, sont imprévisibles et donc naturellement incontrôlables. Il serait par conséquent très irresponsable de promouvoir, par exemple, à large échelle la culture de la plante et la monothérapie basée uniquement sur l'administration de tisane artisanale d’Artemisia annua qui en dérive..

Pour augmenter son effet, mais aussi retarder l'apparition de résistances, l'artémisinine est donc administrée en association avec une autre molécule, SP (sulfadoxine-pyriméthamine), amodiaquine ou méfloquine : ce sont les ACT (de l'anglais, artemisinin-based combination therapy), combinaisons thérapeutiques associant l'artémisinine à d'autres antipaludiques d'une classe thérapeutique différente. La faible parasitémie résistante à l'artémisinine est éliminée par le deuxième antipaludéen d'action plus durable. Dans les schémas thérapeutiques avec une prescription d'ACT pendant 3 jours, le composé d’artémisinine n’est présent dans l’organisme que durant deux cycles asexués de l’hématozoaire (autre nom donné au protozoaire) (chaque cycle durant 2 jours, sauf pour les infestations à P.malariae qui dure 3 jours). Cette exposition à 3 jours de traitement par l’artémisinine réduit le nombre de plasmodies (nom donné au protozoaire du Plasmodium) présentes dans l’organisme d’un facteur approximativement égal à 100 millions. Toutefois, l’élimination complète des plasmodies repose sur l’efficacité de la SP associée, qui doit persister à des concentrations parasiticides jusqu’à ce que tous les hématozoaires infestants aient été tués. Ainsi, ceux-ci doivent être éliminés relativement lentement. Le résultat est que le composé d’artémisinine est « protégé » de la résistance par le médicament qui l’accompagne pour autant que ce dernier soit efficace, et ce médicament d’accompagnement est lui-même partiellement protégé par le dérivé de l’artémisinine. Les schémas thérapeutiques d'ACT d’un ou deux jours ne sont pas recommandées ; ils sont moins efficaces et confèrent une protection moindre pour l’antipaludique s’éliminant lentement.

En 2002, l'OMS a publié une recommandation claire sur la nécessité d'utiliser les ACT dans les pays touchés par les résistances aux antipaludéens classiques. Sur l'avis d'experts internationaux, elle recommande l'introduction de polythérapies pour remplacer les monothérapies dans le traitement du paludisme et préconise en particulier le recours à des associations médicamenteuses contenant des dérivés d'artémisinine.

Cependant, une monothérapie (à base d'artémisinine, d'artésunate ou d’arthéméther ainsi que leur métabolite commun : la dihydroartémisinine) administrée sous forme de Rectocap™ (artésunate en gel enrobé de gélatine pour former un suppositoire résistant aux manipulations et à la chaleur) de 200 mg. peut s'avérer particulièrement utile quand les patients sont incapables d'ingérer (vomissements répétés, impossibilité de manger/boire/téter, convulsions récurrentes, absence de réactions à la douleur, coma, absence de réactions psychomotrices) ou quand les présentations injectables ne sont pas disponibles ou qu’elles sont impossibles à administrer. Cette monothérapie (monodose (minimum 8,5 mg/kg) de 10 mg/kg est ce qui le plus communément conseillé) induit une réaction parasitaire dans les 12 heures et est supérieure à la quinine dans les 24 heures. Elle doit impérativement être suivie, dès que possible, par un traitement avec une association médicamenteuse d'ACT. A noter, aussi, que l'utilisation d'une capsule rectale est préférable à une injection intra-musculaire. N'importe qui est capable de l'appliquer, il n'y a aucun risque d'infection par l'aiguille et la durée de réponse du produit est plus rapide.

Produit en assez faibles quantités, les ACT sont plus cher que la chloroquine. Un traitement de première ligne chloroquine ou SP coûte actuellement entre 0,2 et 0,5 $US, alors qu'un traitement ACT oscille entre 1,2 et 2,4 $US, soit cinq à six fois plus. Pour de nombreux patients, cette différence est le prix de leur survie. Un prix que, malheureusement, bien peu de personnes en Afrique peuvent payer. Seule une fabrication à plus grande échelle et, ou une aide financière plus importante des pays riches pourrait faire significativement baisser les coûts de production.

De faux médicaments supposément anti-paludéens circulent en Thaïlande, au Viêt Nam, au Cambodge et en Chine ; ils forment une cause importante de la mortalité, qui serait pourtant évitable. En août 2007, la société pharmaceutique chinoise Holley-Cotec a été obligée de retirer 20.000 doses de son médicament à base d'artémisinine DUO-COTECXIN® au Kenya parce que des contrefaçons, en provenance d'Asie, contenant très peu d'ingrédients actifs et incapables d'une quelconque thérapie circulaient sur le marché à un prix 5 fois moindre. Il n'existe pas de moyen simple pour les médecins comme pour les patients de distinguer un vrai médicament d'un faux, sans l'aide d'un laboratoire. Les compagnies pharmaceutiques tentent de combattre les faux médicaments en utilisant de nouvelles technologies sécurisant le produit de la source à sa distribution.

Les méthodes utilisées pour empêcher la maladie de se répandre, ou pour protéger les habitants des zones endémiques, incluent la prophylaxie par la prise de médicaments, l'éradication des moustiques et la prévention des piqûres de moustiques. Pour que le paludisme puisse exister de façon continue à un endroit, il faut une combinaison de facteurs : forte densité de population, fort taux de transmission des humains aux moustiques et réciproquement. Si un de ces facteurs diminue, le parasite finit par disparaitre, comme en Amérique du Nord et en Europe. Inversement, le parasite peut être réintroduit dans une région et y survivre si ces facteurs y sont réunis.

Il n'existe pas de vaccin à l'heure actuelle contre le paludisme, mais la recherche d'un vaccin est un secteur très actif.

Certains chercheurs affirment que la prévention du paludisme serait plus efficace financièrement que son traitement à long terme ; mais les frais à engager pour cela sont trop importants pour les plus pauvres. L'économiste Jeffrey Sachs estime ainsi que le paludisme pourrait être contrôlé avec 3 milliards de dollars US par an. Afin d'atteindre les objectifs du millénaire pour le développement, l'argent actuellement alloué à la lutte contre le Sida devrait être réaffecté à la prévention du paludisme, ce qui bénéficierait davantage à l'économie africaine.

Certains pays comme le Brésil, l'Érythrée, l'Inde ou le Viêt Nam ont réussi à réduire le fléau du paludisme. L'analyse de ces programmes montre que de nombreux facteurs ont dû être réunis pour lutter avec succès contre la maladie, qu'il s'agisse des financements, de l'action de l'État et des ONG, ou de l'action concrète des travailleurs sociaux.

On peut combattre le vecteur du paludisme (l'anophèle femelle) par plusieurs moyens de prévention, qui peuvent s'avérer efficaces s'ils sont bien mis en œuvre.

Le véritable problème de cette prévention est le coût très élevé des traitements pour les populations touchées. En effet, elle peut être efficace chez les voyageurs, mais les pays en voie de développement, qui sont les principales victimes de cette maladie, peinent à organiser des actions très efficaces. On peut donner pour preuve l'exemple de l'île de la Réunion où le paludisme sévissait comme dans les autres îles de la région (Madagascar et île Maurice) notamment. La Réunion étant un territoire français d'outre-mer, le problème du coût trop élevé n'existait pas et on a pu éradiquer la malaria de cette île sans difficulté.

Deux modes de prévention sont appliqués dans les pays concernés. Ils visent d'une part à protéger les populations contre les piqûres de moustiques et, d'autre part, à éliminer ces derniers par la mise en place de moyens divers. Le but principal de cette prophylaxie est de limiter la population de moustiques vecteurs de la maladie et ainsi de tenter d'éradiquer ce fléau.

Ces mesures ne sont efficaces que sur un territoire limité. Il est très difficile de les appliquer à l'échelle d'un continent tel que l'Afrique.

Chacun, à titre individuel, peut éviter les piqûres d'anophèles par des mesures mécaniques, physiques et chimiques : rappelons avant tout que l'anophèle a une activité nocturne, commençant à piquer à la tombée de la nuit, et se reposant la journée dans les habitations.

Généralement, les produits concentrés entre 25 et 30 % de DEET sont les plus efficaces sur la plus longue période (± 8 h contre les insectes rampants et de 3 à 5 h contre les anophèles). Ils sont également considérés comme inoffensifs pour des personnes adultes ou des enfants de plus de 2 ans si la concentration ne dépasse pas 10 % pour ces derniers. À proscrire chez la femme enceinte et le nourrisson de moins de 3 mois. Les produits concentrés à plus de 30 % ne sont plus homologués.

Les produits commercialisés sont à appliquer à même la peau ou sur les vêtements ou les moustiquaires. Attention cependant à ce qu’ils altèrent les matières plastiques, certains tissus synthétiques comme le nylon, le caoutchouc, le cuir et les surfaces peintes ou vernies. Prendre également attention aux yeux et à l’inhalation directe avec les produits en atomiseur ainsi qu’à l’ingestion. Les applicateurs munis d’une bille seront donc préférés.

La résorption transcutanée est de 50 % en 6 h et l’élimination sera urinaire. La partie non éliminée (30 %) sera stockée dans la peau et les graisses.

Les études ont montré que les produits répulsifs à base d'eucalyptus qui contiennent de l'huile naturelle d'eucalyptol sont une alternative efficace et non-toxique au DEET. En outre, les plantes telles que la citronelle ont prouvé leur efficacité contre les moustiques. Une étude ethnobotanique conduite dans la région du Kilimandjaro (Tanzanie) montre que les répulsifs les plus largement utilisés, par les populations locales, sont des lamiacées du genre ocimée l' Ocimum kilimandscharicum et l’Ocimum suave. L'étude portant sur l'utilisation d'huiles essentielles extraites de ces ocimées montre que la protection vis-à-vis des piqûres de certains anophèles vecteurs du paludisme augmente dans 83 à 91 % des cas et inhibe, chez l'insecte, son envie de succion dans 71,2 à 92,5 % des cas.

L'icaridin aussi connu sous le nom de KBR 3023 est un nouveau répulsif de la famille chimique des pipéridines et de force comparable au DEET, mais il est moins irritant et ne dissout pas les plastiques. Il a été développé par la société chimique allemande Bayer AG et commercialisé sous le nom de SALTIDIN®. La forme en gel avec 20 % de produit actif est actuellement la meilleure. Attention, malgré tout, tous les effets secondaires possibles vis-à-vis des enfants ne sont pas encore tous connus.

Un essai de divers répulsifs, lancés sur le marché, par une organisation indépendante du consommateur a constaté que les produits répulsifs synthétiques, y compris DEET, étaient plus efficaces que des produits répulsifs avec les substances actives de naturelles.

Ne pas utiliser directement sur la peau mais imprégner les vêtements ou les moustiquaires en prenant garde de ne pas irriter les muqueuses nasales ni d’en ingérer lors de la manipulation. La durée d’efficacité est d’environs 6 mois (moins sur les vêtements qui subissent frottements, pluie, etc…). La réimprégnation se fait après lavage au savon.

Précaution : Ne pas porter des vêtements imprégnés de perméthrine sur la peau déjà traitée au DEET.

Le dernier moyen mis en application est beaucoup plus ciblé. En effet il ne s'applique qu'aux femmes enceintes, et il a pour but d'éviter une grossesse émaillée de problèmes dus à des contractions prématurées et de permettre aux nourrissons de naître en bonne santé et non avec un poids trop faible (surtout s’il s’agit d’un primipare) ou encore atteint de nombreuses maladies comme le paludisme placentaire (l’infection congénitale, ou non, est en relation directe avec le nombre de parasites dans le placenta), l'anémie grave et la malformation du bébé.

Afin de prévenir et d'empêcher de graves complications, une prise en charge globale qui comporte une prévention de l'infection palustre et la protection sanitaire a été mise en place. Ces actions ont pour but de limiter les infections et leurs conséquences pouvant être très graves pour l'enfant et pour la mère. Il s'agit notamment du recours aux moustiquaires imprégnées d'insecticide et de l'utilisation d'antipaludéens, soit à titre prophylactique primaire, soit comme traitement intermittent. L’administration aux femmes enceintes de quantités supérieures à la normale journalière de multivitamines (B, C et E) ainsi que du fer et de l'acide folique (selon l’OMS, l’UNICEF et d’après les recherches de l'université Johns-Hopkins) pourrait constituer une protection efficace. Une étude précédemment menée montre que la vitamine A serait néfaste et que le zinc n'apporte aucun bénéfice hormis qu'il aide à éviter les diarrhées.

Par contre, il a été, non seulement, prouvé que le traitement intermittent des femmes enceintes par l'association médicamenteuse de SP (sulphadoxine-pyriméthamine) une fois pendant le deuxième trimestre et une seconde fois pendant le troisième trimestre réduisait le risque d’anémie chez la mère, de parasitémie placentaire et d’insuffisance pondérale à la naissance mais aussi que le traitement systématique par la SP des nourrissons aux âges de 2, 3 et 9 mois, lors des vaccinations, réduisait de 60 % les épisodes de paludisme clinique et de 50 % les épisodes d’anémie pernicieuse.

Il a été prouvé que dans les zones d'endémies, une prévention efficace du paludisme pendant la grossesse permet de réduire l'incidence d'anomalies comme un faible poids à la naissance ou une anémie maternelle grave (diminution de la concentration en hémoglobine du sang - en dessous de 0,13 g/ml chez l'homme et de 0,12 g/ml chez la femme).

L'application de ces quelques règles suffirait à faire baisser considérablement le nombre de personnes touchées par cette maladie et ainsi le nombre de victimes, mais le manque de moyens entrave leur application. De nombreux habitants n'ont même pas les moyens de se procurer des moustiquaires, susceptibles de réduire les risques d'infections.

Afin de prévenir toute contamination chez les touristes se rendant dans des pays où sévit le paludisme, les chercheurs ont mis en place une technique prophylactique. Cette technique consiste à utiliser un arsenal thérapeutique de médicaments préventifs (se limitant à la chloroquine, au proguanil, à l'association pyrimethamine-dapsone, à l'association proguanil-atovaquone, à l'association chloroquine-proguanil chlorhydrate, à la méfloquine et la doxycycline) afin d'éviter l'infection en cas de pénétration du parasite dans l'organisme.

Il est très dangereux de partir en zone de transmission intense de paludisme sans prise régulière d'un traitement préventif, en particulier pour les enfants et les femmes enceintes qui ont un risque accru d'accès de paludisme grave.

Mais en raison de l'accroissement de la pharmacorésistance parasitaire (résistance des parasites aux produits constituant l'arsenal thérapeutique) et des effets secondaires propres aux différents produits, il est de plus en plus difficile d'établir des directives chimioprophylactiques (recherche de médicament de façon rationnelle). Le touriste doit, avant de s'aventurer dans des pays touchés par ce fléau, consulter son médecin généraliste ou le médecin d'un centre de médecine du voyage qui lui indiquera les contre-indications éventuelles des antipaludéens. Et pour qu'il n'y ait aucune disparité, il serait souhaitable de voir apparaître une harmonisation des directives chimioprophylactiques nationales et internationales.

Les médicaments antipaludéens ne garantissent pas une protection absolue contre l'infection et il est aussi important de se protéger des piqûres de moustiques (moustiquaires, produits antimoustiques) car même si un traitement adapté a été correctement suivi, il est possible de faire une crise de paludisme, parfois d'apparition tardive à cause de la forme hypnozoïte que peut prendre le Plasmodium.

Selon un rapport français du Centre national de référence pour l'épidémiologie du paludisme d'importation et autochtone, fondé sur une étude auprès des 8 000 Français ayant contracté la maladie en l'an 2000, près de la moitié n'avait eu recours à aucune prophylaxie.

En 2002, seuls 10 % des voyageurs français en déplacement dans une zone à risque ont suivi un schéma thérapeutique correct. En 1990, ce pourcentage était d'un tiers : cela explique, en partie, la forte recrudescence des cas de paludisme en France, cas atypique en Europe, où la contamination est stable ou en régression.

En Belgique, des cas de décès dus à la malaria surviennent, chaque année, chez les voyageurs de retour au pays.

Au 9 mars 2006, la prévention du risque paludéen s'organise en trois niveaux, classés selon le niveau de chimio-résistance. Chaque pays à risque se trouvant ainsi classé dans un groupe. Bien avant de partir en voyage, il convient de demander l'avis de son médecin car ces traitements sont généralement à commencer à l'avance.

L'association atovaquone-proguanil comme le MALARONE® (GlaxoSmithKline) peut être conseillée en alternative à la méfloquine.

En tout état de cause, l'avis d'un médecin est plus que souhaitable avant toute médication.

Les recherches tant en pharmacologie pour les traitements (Voir le sous tire « Le futur - La pharmacologie ») qu'en vaccination pour la prophylaxie (Voir le sous titre « Le futur - Les vaccins ») vont à un rythme de plus en plus accéléré grâce à des sponsors comme le Malaria Vaccine Initiative ou des ONG comme MSF.

La prise de médicaments antipaludéens, même en respectant un schéma thérapeutique correct, ne suffit pas à protéger à 100 % contre le risque de paludisme. Il faut aussi se protéger des moustiques, les empêcher de rentrer en contact avec leurs victimes, afin d'éviter la piqûre de l'insecte.

L'utilisation de produits répulsifs ou anti-insectes (tels le DEET ou le DDT) et de moustiquaires réduit les risques d'infection, mais une chimioprophylaxie reste indispensable (Nivaquine, Savarine, LARIAM®, MALARONE®). Il est déconseillé de boire de l'alcool en ayant pris ces médicaments.

Selon la Ligue contre le paludisme, une famille touchée ne récolterait que 40 % de sa production agricole, du fait des journées de travail perdues. L'OMS a même calculé que le PIB africain dépasserait de 115 milliards d'euros son niveau actuel, soit 32 % supplémentaires, si l'on avait éliminé le paludisme il y a 35 ans.

Sur le plan de la lutte, l'UNICEF estime que le coût moyen annuel des programmes antipaludéens dans chaque pays d'Afrique se monterait à environ 345 000 euros, soit, pour un pays de 5 millions d'habitants, moins de sept centimes d'euros par habitant.

Les populations localisées dans des zones impaludées vivant dans leur immense majorité dans la pauvreté, les nouveaux médicaments, nettement plus efficaces mais plus coûteux que les anciens, sont bien souvent au-delà de leurs moyens.

Il arrive même parfois qu'un patient ne suive pas entièrement son traitement et, se sentant guéri, qu'il aille vendre ce qui lui reste au marché noir, accélérant ainsi l'apparition de résistances aux traitements (voir chapitre sur la résistance du parasite).

D'après les chiffres, le secteur privé consacrait, en 1990 et par victime, 789 dollars pour combattre l'asthme, 3 274 pour le sida (dont le virus concerne autant les pays en voie de développement que les pays développés) et seulement 65 dollars en ce qui concerne le paludisme. Autrement dit, la somme consacrée à la recherche de vaccins et au développement de médicaments antipaludéens est ridicule lorsque l'on sait que près de 50 % de la population mondiale est menacée.

De plus, la grande majorité des pays touchés par la malaria n'ont ni les moyens économiques ni les moyens technologiques de développer dans leur pays une réelle recherche dans le domaine médical. Des pays aux moyens financiers très limités (le plus souvent croulant sous le poids de la dette extérieure), un manque de solide volonté politique, un budget recherche bien inférieur aux attentes et une aide internationale dérisoire comparée aux besoins des populations et au nombre de personnes touchées, rappellent que les conséquences aussi désastreuses de cette maladie du sous-développement ne sont pas entièrement dues à la nature, que l'être humain y est pour beaucoup.

Cependant l'OMS a fondé en 2001 un Fond mondial pour lutter contre la malaria mais aussi contre le SIDA et la tuberculose.

Depuis 2003, la fondation Bill-et-Melinda-Gates (Bill & Melinda Gates Foundation), a également versé plusieurs centaines de millions de dollars, entre autres à la Malaria Vaccine Initiative, pour lutter contre la maladie.

Créé en 2002, le Fonds mondial de lutte contre le SIDA, la tuberculose et le paludisme, ou Fonds mondial, regroupe des financements internationaux en faveur du traitement du paludisme.

En France, cette maladie est sur la liste des Maladies infectieuses à déclaration obligatoire.

Le paludisme a été souvent illustré sur des timbres. Le premier exemple est un timbre de bienfaisance du Mexique émis en 1939 qui montre un être humain victime d'un moustique géant. Mais le plus spectaculaire fut l'émission de 1962 simultanée dans une centaine de pays célébrant la campagne de l'OMS intitulée éradication du paludisme.

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Tuberculose

La tuberculose est une maladie infectieuse transmissible et non immunisante. Elle est provoquée par une mycobactérie du complexe tuberculosis correspondant à différents germes et principalement Mycobacterium tuberculosis (ou Bacille de Koch ; BK).

Autrefois soignée dans les sanatoriums, par des cures de soleil et plein air, elle a été réduite par les antibiotiques dans les années 1950, mais elle connait un regain expliqué par l'apparition de souches multi-résistantes, ce qui explique que la maladie tue encore près de deux millions de personnes chaque année dans le monde (plus de 1,7 million de victimes en 2004 selon l'OMS).

La tuberculose pulmonaire (phtisie) est de loin la plus fréquente et la plus répandue, mais il existe des atteintes osseuses (mal de Pott, tumeur blanche du genou...), rénales, intestinales, génitales, méningées, cutanées (tuberculomes).

La tuberculose a été isolée d'autres maladies pulmonaires par Laennec en 1819. En 1839, le médecin allemand Schönlein a réuni en une description unifiée ses manifestations cliniques disparates, et lui a donné son nom définitif.

En 1865, le médecin Jean-Antoine Villemin après avoir prouvé par la méthode expérimentale la transmission de la tuberculose a pu affirmer que cette maladie, de nature jusqu'alors inconnue, était due à un microbe invisible avec les moyens techniques de l'époque. Il a conclu qu'on pouvait donc s'en protéger par des mesures visant à éviter la contagion.

Enfin, à la suite des travaux de Pasteur, c'est un médecin allemand, Robert Koch, qui découvre le bacille, en 1882 : à ce moment, la tuberculose était en Europe la cause d'un décès sur sept.

Les bacilles de la tuberculose existaient il y a trois millions d'années, alors que les précédentes estimations tablaient sur une apparition datant seulement de 35 000 ans. La souche originelle serait apparue en Afrique de l'Est, considérée comme le berceau de l'humanité. La maladie serait donc aussi vieille que l'humanité et son expansion à travers le monde serait intimement liée à celle de l'homme. Ce serait l'homme qui aurait transmis la maladie à ses animaux domestiques ou commensaux et non l'inverse.

Le complexe tuberculosis serait constitué de deux lignées évolutives différentes, , la première n'infectant que l'Homo sapiens, la seconde qui serait d'origine humaine pouvant aussi infecter l'être humain, mais affectant surtout d'autres mammifères (bovins, caprins, rongeurs…).

Des modèles statistiques bayésiens appuyés sur l'étude de marqueurs génétiques hypervariables (MIRU) laissent penser que le complexe tuberculosis actuel aurait 40 000 ans, c'est à dire qu'il serait apparu lors des migrations humaines hors d'Afrique, mais ce n'est qu'il y a environ 10 000 ans, probablement en Mésopotamie lors du processus de domestication animale qu'il se serait diversifié.

La plupart des nouveaux cas (49%) se situent dans les zones peuplées d'Asie : Bangladesh, Pakistan, Inde, Chine et Indonésie. Il existe une augmentation dans les pays de l'Europe de l'Est (incluant la Russie). La croissance reste très forte en Afrique, avec près de 13 % contre moins de 1 % dans les pays asiatiques.

Elle est fréquente chez les utilisateurs de drogues par intraveineuse et porteurs du VIH, son incidence pouvant atteindre alors près de 10 %.

Il s'agit essentiellement d'une infection touchant l'adulte jeune, et les hommes sont près de deux fois plus atteints que les femmes.

La malnutrition et les intoxications médicamenteuses sont des causes reconnues de l'augmentation du nombre de cas.

La résistance aux médicaments anti-tuberculeux classiques reste rare (environ 4 % des nouveaux cas) mais atteint 10 % dans certains pays de l'Europe de l'Est. Ce taux augmente très sensiblement en cas d'antécédent de tuberculose précédemment traité. La résistance au médicaments anti-tuberculeux de seconde ligne reste rare mais a une très forte mortalité dans un délai court. Le nombre de cette dernière forme tend cependant à augmenter (notamment assez fortement en Russie) et à s'étendre géographiquement. Il tend, au contraire, à se stabiliser dans les pays baltiques et à diminuer aux États-Unis.

La réalisation d'une intradermoréaction permet de dépister les personnes dont l'organisme héberge le bacille de Koch avant les manifestations cliniques de la maladie en l'absence de vaccination par le BCG. En effet ce dernier positivise le test, le rendant non interprétable en ce sens.

L'interprétation d'une intradermoréaction est purement fondée sur la taille de l'induration et non pas sur la présence d'un érythème.

L'intradermoréaction pour la tuberculose porte aussi le nom de test Mantoux.

Une radiographie des poumons recherchera des signes radiologiques.

Une recherche de contamination dans l'entourage familial et professionnel est indispensable.

Les symptômes sont un fébricule (38–38,5 °C) au long cours, une toux quelquefois accompagnée d'hémoptysie, un amaigrissement de 5 à 10 kg survenant en quelques mois et des sueurs nocturnes. Une intradermoréaction (IDR) positive à la tuberculine. Les facteurs de risque sont la malnutrition, l'immunodépression, la toxicomanie intraveineuse, l'absence de domicile fixe, le contact direct avec des personnes infectées et certaines professions de santé.

Elle survient surtout chez les patients immigrés, les immunodéprimés, et peut se rencontrer aussi chez les patients éthyliques chroniques et les personnes âgées. Le début est plus progressif qu'une méningite bactérienne. La ponction lombaire retrouve un LCR (Liquide céphalo rachidien) lymphocytaire hypoglycorachique. Une recherche du génome bactérien par PCR sur le LCR peut parfois rapidement confirmer le diagnostic, sinon la culture (au minimum 3 semaines) peut retrouver le bacille de Koch.

Il repose sur l'identification du germe, soit à l'examen direct d'un échantillon (expectoration) au microscope, soit après mise en culture de ce même échantillon. Cette dernière procédure est cependant longue (plusieurs semaines), ce qui retarde d'autant le diagnostic. Elle permet d'effectuer un antibiogramme (test de la sensibilité du germe à différents antibiotiques).

La détection de certains gènes de la mycobactérie après amplification PCR semble être prometteuse avec cependant un coût plus important.

Le test à la tuberculine (intra-dermo réaction) consiste à injecter sous la peau une dose de ce dernier et de visualiser la présence ou l'absence de réaction allergique (taille de la papule) après 48 à 72 h. Ce test est cependant peu sensible, surtout chez le patient immunodéprimé, et peu spécifique (patient vacciné ou ayant été au contact d'autres mycobactéries).

La détermination des souches résistantes aux anti-tuberculeux habituels est importante pour adapter le traitement. La mise en culture du germe identifié dans différents milieux enrichis en antibiotiques (antibiogramme) reste la méthode de référence mais peut demander plusieurs semaines pour avoir une réponse. Des sondes génétiques permettant d'identifier directement les souches résistantes dans un délai très bref ont été mises au point avec une bonne sensibilité et spécificité.

Le traitement est d'une durée de six mois pour une tuberculose pulmonaire à BK sensible chez un patient immunocompétent, comprenant 2 mois de quadrithérapie antibiotique (isoniazide + rifampicine + pirilène+ethambutol) puis 4 mois de bithérapie (isoniazide et rifampicine).

Le traitement prolongé est indispensable afin de guérir la maladie et éviter l'émergence de souches résistantes dont l'évolution est souvent beaucoup plus grave.

Ce traitement peut être utilisé pour traiter la tuberculose osseuse.

Isoniazide est utilisé généralement à la dose de 5 mg, en association avec trois autres antibiotiques. Isoniazide inhibe la multiplication des bactéries responsables de la tuberculose.

La rifampicine est utilisée habituellement à la dose de 10mg/kg/jour, pendant une durée de 6 mois, pour le traitement de la tuberculose. Cet antibiotique est un fort inducteur enzymatique : il accélère la dégradation des autres médicaments, notamment les contraceptifs oraux. Les femmes sous contraceptifs sont donc invitées à revoir leur traitement à la hausse (après consultation du gynécologue), voir même à passer à une contraception mécanique (préservatif,...) pendant la durée du traitement. La rifampicine provoque une coloration orangée des urines. C'est un bon moyen d'objectiver l'observance du traitement.

La streptomycine (découverte par Waksman vers 1946) fut le premier antibiotique actif contre le bacille de Koch. Il est contre-indiqué chez la femme enceinte et doit impérativement être associé à d'autres antituberculeux (INH et PAS).

L'éthambutol est utilisable chez la femme enceinte.

Ce médicament est actuellement en phase très précoce de son développement. Seules des études approfondies chez l'homme permettront de vérifier que ces espoirs sont fondés.

Elle est due à des traitements insuffisants en doses ou en durée. Elle pose des problèmes importants car la tuberculose est beaucoup plus délicate à soigner, surtout en cas de résistances à plusieurs anti-tuberculeux (multi résistance). Dans le pire des cas, elle est dite étendue lorsque qu'elle concerne des antibiotiques de première intention (isionazide, rifampicine) et un ou plusieurs antibiotiques de seconde intention. Son incidence est d'environ 10 % des nouveaux cas (pour un seul antibiotique) et de 1 % (pour plusieurs antibiotiques). Dans certains pays, ces chiffres peuvent atteindre plus de 50 % des cas (notamment en Russie).

Le dépistage de ces formes est difficile, la mise en culture du germe en présence des différents antibiotiques (antibiogramme) requérant plusieurs semaines pour avoir un résultat du fait de la lenteur de multiplication du mycobactérium. La recherche directe de mutations responsable de la résistance est faisable et donne de bons résultats. Du fait de son coût, ces techniques sont difficilement applicables dans les pays pauvres. Une autre méthode consiste à observer la croissance de la souche de mycobacterium au microscope, en présence de différents antibiotiques. Elle donne des résultats fiables et assez rapide (une semaine).

Le traitement des formes résistantes consiste en l'utilisation d'antituberculeux testés comme efficace sur la souche en question, complété par une fluoroquinolone et par des antibiotiques, dits de seconde ligne. La prise en charge a fait l'objet d'un document de recommandations publié par l'OMS en 2006.

Avant la découverte d'antibiotiques efficaces, on pratiquait la collapsothérapie. La collapsothérapie est un affaissement de la partie atteinte du poumon et d'une partie du thorax par insufflation d'air, le pneumothorax, ou par chirurgie mutilante.

Ces méthodes ont disparu des pays occidentaux dans les années 1950.

Afin de prévenir la transmission du bacille à l'homme, soit par voie aérienne directement par contact, soit par voie digestive après ingestion de viande ou de lait insuffisamment cuit ou pasteurisé, la plupart des pays développés ont entrepris d'assainir leur cheptel bovin.

La détection des animaux porteurs se fait par voie clinique, allergique et par recherche des lésions évocatrices sur les carcasses à l'abattoir. En France, cette prophylaxie est obligatoire depuis 1963 sur tout le territoire national pour tous les bovins âgés de plus de 6 semaines. Pour que les animaux puissent se déplacer sans contrainte, le cheptel doit obtenir le statut "officiellement indemne de tuberculose". Pour cela, tous les animaux sont testés régulièrement par intradermotuberculination. La fréquence est annuelle mais peut être allégée quand la prévalence de la maladie dans le département est faible.

Les animaux réagissant peuvent être soit testés comparativement par une tuberculine aviaire (pour détecter les faux positifs), soit envoyés à l'abattoir (l'abattage est alors subventionné) où les lésions évocatrices seront recherchées par un vétérinaire inspecteur, et éventuellement confirmées par diagnostic de laboratoire. Les troupeaux où l'infection est confirmée peuvent faire l'objet d'un abattage total, également subventionné.

Parallèlement, en France, un réseau de 5 000 vétérinaires sanitaires surveille l'apparition de signes cliniques évocateurs. Des visites sanitaires biennales de tous les troupeaux de bovins sont obligatoires.

La vaccination au BCG positivant le test intradermique, elle est interdite sur le territoire français.

Cette politique a permis de faire considérablement baisser la prévalence de la tuberculose bovine. En 2000, la commission européenne a reconnu à la France le statut de pays officiellement indemne. En 2006 le taux d'incidence était de 0,032 % de cheptels infectés alors qu'il était de près de 25 % en 1955.

En 1921, Albert Calmette et Camille Guérin essayent avec succès le premier vaccin contre la tuberculose, baptisé BCG.

Le vaccin Bilié de Calmette et Guérin (vaccin BCG) est une souche vivante atténuée de Mycobacterium bovis. L’efficacité de la vaccination par BCG se limite à la protection contre l’évolution mortelle de la tuberculose, particulièrement la méningite tuberculeuse et la maladie disséminée (miliaire). Le vaccin est plus efficace chez le nouveau-né et l'enfant que chez l'adulte.

Il ne permet donc pas d'empêcher la transmission de la maladie et d'enrayer l'épidémie mondiale. L'avenir est dans la recherche des gènes de virulence du bacille.

Sur base d'études faites à grande échelle et organisées par l'Organisation mondiale de la santé (OMS), certains pensent que l'efficacité du BCG est faible : dans une étude faite sur 260.000 personnes dans un pays d'endémie tuberculeuse (en Inde), les auteurs n'ont pas trouvé de différence significative entre le groupe qui avait reçu le BCG et celui qui ne l'avait pas reçu. Une autre étude faite également en Inde sur 366.625 personnes a montré que le BCG n'avait aucune action préventive sur les formes de tuberculoses pulmonaires adultes.

En juillet 2007, le ministre français de la santé, Roselyne Bachelot, a annoncé la suspension de l'obligation de vacciner tous les enfants et les adolescents contre la tuberculose par le BCG, à l'occasion de la présentation du nouveau programme de lutte contre cette maladie.

Après plus de deux ans de débats, et conformément aux recommandations du Conseil supérieur d'hygiène publique français et du Comité technique des vaccinations, la France, à l'image d'autres pays européens, veut optimiser sa stratégie de vaccination en la ciblant vers les enfants dits "à risque" et en renforçant le dépistage.

En France, en Belgique et en Suisse, cette maladie est sur la liste des Maladies infectieuses à déclaration obligatoire.

En France, en particulier, c'est la mise sous traitement antituberculeux qui fait partie de la déclaration. Cela permet d'inclure les cas confirmés bactériologiquement et les cas probables reposant sur un faisceau d'arguments épidémiologiques, cliniques et d'imagerie en l'absence de preuve bactériologique formelle. En effet ces cas probables nécessitant les mêmes investigations d'enquête épidémiologique pour rechercher d'éventuels cas contact ou contaminant autour d'eux...

Selon une étude d'Olivier Neyrolles de l'Institut Pasteur, le bacille de Koch se cacherait dans les cellules adipeuses. C'est ainsi qu'il résisterait aux antibiotiques les plus puissants et qu'il serait capable de réapparaître après de nombreuses années chez des personnes guéries.

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Source : Wikipedia