Maladies cardio-vasculaires

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Posté par hal 01/04/2009 @ 12:18

Tags : maladies cardio-vasculaires, maladie, santé

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Maladie cardio-vasculaire

Les maladies cardio-vasculaires sont les maladies qui concernent le cœur et la circulation sanguine. Dans les pays occidentaux, l'expression la plus courante est la maladie coronaire, responsable de l'angine de la poitrine ou encore des infarctus.

Cela concerne pour la France plusieurs centaines de milliers de personnes.

Le taux de décès à la phase aiguë de l'infarctus s'est amélioré, passant de 8,8% à 4,4% d'après la dernière étude (2006) depuis qu'une prise en charge urgente est réalisée dès les premiers symptômes. On recense 70 à 100 000 décès par mort subite de l'adulte chaque année et au total, les maladies cardio-vasculaires tuent 150 000 à 180 000 personnes par an, ce qui en fait la première cause de mortalité du pays selon les années. L'OMS chiffre à environ 1/3 des décès dans le monde ceux causés par les maladies cardio-vasculaires. La réduction des facteurs de risque cardio-vasculaire et la meilleure prise en charge thérapeutique ont permis cependant de diminuer de près de moitié le nombre de décès d'origine cardiaque aux États-Unis entre 1980 et 2000. Dans ce même pays, à peu près un tiers des dècès sont d'origine cardio-vasculaire et un décès sur cinq est secondaire à une maladie des artères coronaires. Un décès sur huit implique une insuffisance cardiaque (données 2005).

Ils accélèrent considérablement le phénomène physiologique d'artériosclérose entraînant un remaniement de la paroi des artères : l'athérome.

Par ailleurs, si plus de personnes étaient formées aux gestes de premiers secours, on estime que l'on pourrait passer de 2 % à 20 % de survie à une mort subite (en 2004, environ 6 % seulement de la population française est formée aux gestes de premiers secours)....

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Cancer

Le cancer est une maladie caractérisée par une prolifération cellulaire anormale et anomique au sein d'un tissu normal de l'organisme. Ces cellules dérivent toutes d'un même clone, cellule initiatrice du cancer qui a acquis certaines caractéristiques lui permettant de se diviser indéfiniment. Au cours de l'évolution de la maladie, certaines cellules peuvent migrer de leur lieu de production et former des métastases. Pour ces deux raisons, le dépistage du cancer doit être le plus précoce possible.

« Cancer » est un terme général désignant toute maladie pour lesquelles certaines cellules du corps humain se divisent d'une manière incontrôlée. Les nouvelles cellules résultantes peuvent former une tumeur maligne (un néoplasme) ou se propager à travers le corps.

Plusieurs types de cancers semblent en augmentation, pour des raisons environnementales ou de modes de vie, ainsi que - pour une partie des cas seulement - en raison du vieillissement de la population. Les taux de cancers détectés augmentent dans chaque tranche d'âge, une meilleure détection qu'autrefois ayant aussi un rôle dans cette augmentation.

L'oncologie (ou cancérologie) est la spécialité médicale d'étude, de diagnostic et de traitement des cancers. Elle est pratiquée par des médecins oncologues ou cancérologues. Ceux-ci peuvent être suivant leur spécialité chimiothérapeutes ou radiothérapeutes.

Du fait d'une image négative sur le pronostic auprès du public, le cancer a de nombreux synonymes employés par les médecins : tumeur maligne, néoplasie, néoplasme, polymitose, carcinome…

Certains termes sont plus répandus dans la langue populaire : tumeur, crabe…

Il existe presque autant de sources de cancer que de tissus dans l'organisme. Certains sont toutefois plus fréquents que d'autres.

Les cancers sont des pathologies génétiques c’est-à-dire qu’ils ont pour origine une modification quantitative et/ou qualitative de nos gènes. Comme il s’agit d’altérations génétiques somatiques qui ne sont présentes que dans le tissu malade, la plupart des cancers ne sont donc pas eux-mêmes héréditaires, seul un terrain plus ou moins favorable pouvant l'être. Les cancers familiaux (10% des cancers humains) sont associés à une altération constitutionnelle (ou germinale) d’un gène. Cette altération est donc présente dans toutes les cellules de notre organisme, gamètes incluses. Elle peut être transmise à la descendance.

Il y a trois grandes catégories de gènes associés aux pathologies cancéreuses : les oncogènes, les gènes suppresseurs de tumeurs et les gènes de réparation de l’ADN.

La transformation cellulaire correspond au passage d’une cellule eucaryote normale vers un état cancéreux. À ne pas confondre avec la transformation bactérienne qui est un phénomène tout à fait différent.

Contrairement aux pathologies génétiques comme la mucoviscidose, les myopathies ou certaines hémophilies qui sont des pathologies monogéniques (un seul gène est généralement altéré), le cancer est une pathologie multigénique. Chaque cancer a pour origine l’altération de 10 à 20 gènes. Ces altérations se produisent de manières successives, chacune d’entre elles favorisant la suivante (voir encadré). Cette suite d’altérations se produit généralement sur une très longue plage chronologique (5 à 20 ans). Cette suite d’altération n’est pas aléatoire et pour chaque type de cancer, on a pu mettre en évidence i) une certaine spécificité des gènes altérés et ii) une chronologie dans le développement des évènements Dans les cancers du côlon, cette succession d’événements comprend (entre autres) tout d’abord l’inactivation du gène suppresseur de tumeur APC, puis une mutation de l’oncogène Ha-ras suivi de l’inactivation du gène suppresseur de tumeur p53. Il y a d’autres événements qui restent à identifier. Le point essentiel est la spécificité des gènes altérés et leur chronologie. Dans un autre type de cancer, les gènes impliqués et la chronologie sont totalement différents. APC n’est altéré que dans les cancers du côlon et jamais dans les cancers de la peau. Par contre l’altération de p53 est plus ubiquitaire et peut être retrouvée dans pratiquement tous les types de cancers. Dans le cancer de la peau contrairement au cancer du côlon, l’altération du gène p53 est l’un des premiers événements. Cette très grande diversité génétique est à la base de l’hétérogénéité de la pathologie cancéreuse. À l’intérieur même d’un type de cancers particulier comme le cancer bronchique, existe plusieurs sous-types (cancer bronchique à petites cellules, adénocarcinome, cancer bronchique à grandes cellules, etc.) chacun étant associé à des altérations génétiques particulières. La situation est identique pour d’autre cancer comme le sein, l’estomac ou la peau, chaque organe pouvant être associé à plusieurs types de cancers suivant le type histologique de la cellule ayant été à l’origine de la pathologie.

Environs 15 % des cancers humains peuvent être associés à des agents infectieux. Cela peut être des virus (HBV et cancer du foie, HPV et cancer du col de l’utérus, EBV et lymphome de Burkitt), plus rarement des bactéries (Helicobacter et cancer gastrique) ou encore plus rarement des parasites (Schistosomes et cancer du foie). Dans tous ces cas, outre l’infection, on trouve également des altérations d’oncogènes ou de gènes suppresseurs dans les tumeurs. L’agent infectieux n’intervient qu‘à une étape du processus de transformation cellulaire.

L’origine des altérations qui modifient les oncogènes et les gènes suppresseurs est multiple. On les classe généralement en deux grandes catégories, exogène et endogène.

L'évolution dépend du type du cancer et de sa prise en charge : certains ne font que très peu de métastases et sont très sensibles aux traitements permettant d'aboutir dans la grande majorité des cas à une rémission complète et prolongée (ce terme de rémission est spécifique de la cancérologie et diffère de guérison par l'absence de certitude quant à une récidive à court, moyen ou long terme). D'autres sont encore très difficilement maîtrisables et peuvent entraîner le décès à court terme. Une évaluation précise du type du cancer auprès d'un médecin spécialisé est donc indispensable.

C'est là une question fréquemment posée aux médecins par les patients ou leur famille, qui ont peine à croire qu'une petite tumeur (du moins en apparence) menace tout un organisme.

Il existe de nombreux facteurs prédisposant au cancer : ils sont appelés cancérigènes, carcinogènes ou cancérogènes. L'étude de ces facteurs s'appelle la cancérogenèse.

Les facteurs de risque du cancer peuvent être endogènes (provenant de l'organisme) ou exogènes (extérieurs à l'organisme).

Le risque génétique (ou risque endogène). Dans certains cas, l'apparition d'un cancer a une composante héréditaire. C'est le cas de certains cancers du sein.

Les risques exogènes sont aussi appelés facteurs « environnementaux » (environmental factors), d'après l'expression anglo-saxonne. Mais il ne s'agit pas que de questions d'environnement, au sens français du terme, puisque cette catégorie recouvre aussi, par exemple, les bactéries et virus.

Selon le rapport 2007 de l'Académie nationale française de médecine, le tabac reste la principale cause de cancer. Viennent ensuite l'alcool, le surpoids et l’insuffisance d’exercice physique, puis les expositions professionnelles et les traitements hormonaux de la ménopause de la femme. Seuls 1% des décès sont liés à la pollution. La moitié des origines du cancer demeurent inexpliquées.

On peut y ajouter le traitement des lésions précancéreuses, pour éviter les métastases, bien qu'il s'agisse aussi de traitement « curatif ».

Il convient de faire la différence entre la prévention, qui cherche à diminuer la survenue de la maladie en luttant contre ses facteurs favorisants, et le dépistage, qui cherche à mettre en évidence une maladie de manière précoce pour la traiter plus facilement.

Il consiste en la détection de lésions précancéreuses ou de cancers à des stades peu avancés : on recherche, chez une personne qui ne présente pas de symptômes, à mettre en évidence la maladie de manière précoce.

Le but est de trouver, dans une population donnée, des lésions que l'on peut traiter facilement : si l'on attend les symptômes, il est souvent nécessaire d'avoir recours à des traitements plus lourds pour traiter la maladie.

Actuellement, on cherche à prouver l'intérêt de la recherche de saignements minimes dans les selles (test hémocult) pour le dépistage des polypes et des petits cancers du côlon.

Même s'il existe des éléments permettant d'identifier un cancer avec une grande probabilité, le diagnostic de certitude ne se fait que sur analyse au microscope (anatomopathologie) d'un échantillon de la tumeur (éventuellement aidé par d'autres techniques). Cet échantillon vient soit d'une biopsie (simple prélèvement d'un morceau de la tumeur) qui peut être faite, suivant la localisation, suivant différentes procédures (fibroscopie, ponction à travers la peau…), soit d'une pièce opératoire (tumeur enlevée par le chirurgien).

Le traitement doit être effectué uniquement en milieu spécialisé, en règle sur une stratégie définie par une équipe médicale pluridisciplinaire (c'est-à-dire comportant des médecins de plusieurs spécialités : oncologie, radiothérapie, chirurgie, gynécologie, gastro-entérologie, etc.).

Souvent, plusieurs de ces types de traitements sont nécessaires chez un même patient.

Il existe beaucoup de traitements alternatifs mais dont l'évaluation scientifique de leur efficacité est souvent soit inexistante, soit non validée en pratique clinique (c'est-à-dire validées dans des modèles expérimentaux ou animaux mais pas chez l'homme).

C'est le cas de la supplémentation en acide ascorbique, de la médecine orthomoléculaire, dont l'idée initiale a été donnée par Irwin Stone, reprise par le double prix Nobel (Nobel de chimie, Nobel de la paix) Linus Pauling et reprise ensuite par un certain nombre d'autres scientifiques, dont Matthias Rath. Un effet favorable semble exister chez les cultures cellulaires ou chez des animaux mais aucune preuve satisfaisante n'existe chez l'être humain à titre curatif;; ou préventif. La Société Suisse de lutte contre le cancer souligne, en particulier, les faiblesses du dossier scientifique de Matthias Rath.

D'après les responsables de Nutrialys, société française commercialisant des aliments de thérapie nutritionnelle à faible teneur en polyamines, ces dernières sont produites par l'organisme à partir de l'alimentation et contribuent au développement des cellules cancéreuses. Leurs solutés seraient un complément aux traitements conventionnels, ainsi d'après un essai clinique ils amélioreraient l'état de santé général et diminuerait la douleur de certains malades atteints d'un cancer métastasé de la prostate hormono-résistant et permettraient une réduction des doses de chimiothérapie et de morphine. Le Castase, premier produit de la société, est remboursé à 50 % par la Sécurité sociale.

Apprendre qu'on a un cancer est très difficile à assumer, tant cette nouvelle a longtemps été considérée comme celle d'une mort imminente. Par ailleurs l'hospitalisation, l'opération chirurgicale et les traitements adjuvants changent profondément la vie du malade. Il est donc essentiel d'apporter aux malades un soutien psychologique adapté.

En France, l'association de Psycho-oncologie étudie comment aider au mieux les cancéreux, ce qui passe en général par la participation à des groupes de patients qui vivent les mêmes épreuves.

Des cancers étaient déjà décrits dans des écrits égyptiens vers -3500. C'est Hippocrate qui donna la première définition de la maladie, appelée alors « carcinome » ou « squirre » : une tumeur (gonflement) dure, non-inflammatoire, ayant tendance à récidiver et se généraliser jusqu'à la mort.

La comparaison des statistiques nationales est délicate, car la détection et les classifications ont varié selon les époques et les pays. Ainsi, en France, le terme « cause environnementale » fait référence aux produits chimiques et à la pollution…, alors qu'en anglais, cela fait référence à tout ce qui entoure l'homme et, de manière générale, tous les facteurs exogènes, c'est-à-dire le soleil, l'alcool, le tabagisme, le nombre de grossesses…

Le nombre total des décès par cancer en France était, en 2004, de 152 708, soit environ 241 décès pour 100 000 habitants. C'est la première cause de mortalité en France, juste avant les maladies cardio-vasculaires (147 323 décès en 2004) dont le taux à baissé de 50% depuis les 25 dernières années alors que le taux de cancer n'a que peu diminué. Les 3 cancers les plus fréquents chez l’homme sont le cancer de la prostate, le cancer du poumon et le cancer du colon-rectum. Chez la femme, les 3 cancers les plus fréquents sont le cancer du sein, le cancer du colon-rectum et le cancer du poumon.

Il existe une augmentation du nombre de certains cancers. Les cancers du poumon, mésothéliomes, hémopathies malignes, tumeurs cérébrales et cancers du sein, de l'ovaire, du testicule, de la prostate et de la thyroïde sont en augmentation très significative depuis les années 1980,... Ceci est en partie lié au vieillissement et à la croissance de la population et touche différemment l'homme et la femme. De 1980 à 2005 (en tenant compte de la démographie), le taux de cancers s'est élevé de 35 % pour les hommes et de 43 % pour les femmes. En 2008, l’INSERM a conclu d'une revue de la littérature scientifique mondiale relative aux liens entre ces 9 cancers en augmentation et exposition passive à des cancérogènes, avérés ou suspectés dans l'environnement (incluant donc le tabagisme passif, mais non le tabagisme actif), que ni les améliorations du dépistage ni l’évolution de la démographie ne pouvaient expliquer cette augmentation. L’exposition aux cancérigènes de l'environnement est donc supposée, mais reste mal évaluée, bien que des lien de causalité soient déjà établis par exemple entre cancer du poumon et pollution particulaire de l’air par le trafic automobile, le chauffage et l’industrie (« Environ 1 300 à 1 900 décès par cancer du poumon pourraient être évités chaque année dans 23 villes européennes si les niveaux de PM2,5 particules fines étaient ramenés respectivement à 20 et à 15 microgrammes par millimètre cube (µg/mm3) ». Mais la norme européenne sur les PM2,5 (max de 25µg/mm3 en 2010) ne sera en vigueur qu'en 2015. On sait que les rayons ionisants (Rayon X et gamma en particulier) peuvent induire de nombreux cancers : (poumon, thyroïde, sein, cerveau, plèvre, leucémies…) et que les radiographies fréquentes augmentent le risque de cancer du sein et, peut-être d'autres cancers a conclu l’étude. Or ces examens sont de plus en plus fréquents (+ 5 à 8 % par an en France). Plus de 900 molécules pesticides sont autorisées en France, souvent sans études toxicologique ou écotoxicologiques complètes (incluant donc les risques à long terme). L'exposition aux insecticides domestiques du fœtus lors de la grossesse ou dans l'enfance est associée à un doublement du risque de leucémie et moindrement à un risque de tumeur ou cancer du cerveau. L'AFSSET s’est en 2008 engagé à produire des avis et recommandations dans un proche avenir.

Il est essentiel de bien noter la différence entre l'incidence d'un cancer (La fréquence annuelle calculée sur une duré précise) et la mortalité. Ce tableau montre bien que certains cancers très fréquents (prostate) ont une mortalité faible contrairement à des cancers plus rares (pancréas) qui a une mortalité très élevée.

La France est parfois présentée comme étant le pays ayant la plus longue survie après cancer. Mais concernant la survie à 5 ans après le diagnostic, elle serait le second en Europe derrière la Suède, avec environ 52% de survie (63 % pour les femmes, 44 % pour les hommes). Cela cache de grandes disparités selon les cancers. On atteint des chances de survie de 95 % pour le cancer de la thyroïde ; chez les hommes, on atteint 80 % de survie à 5 ans pour le cancer de la prostate, et quasiment 100 % pour les cancers des testicules, et, chez les femmes, 85 % pour le cancer du sein entre 15 et 44 ans, mais 78 % au-delà de 75 ans. En revanche, les cancers profonds sont diagnostiqués plus tardivement et sont très souvent mortels : cancer du pancréas (10 % de survie), du poumon...

Le taux de survie dépend aussi de l'âge. Cinq ans après le diagnostic, 70 % des 15–45 ans survivent. Alors que seuls 39,4 % des malades cancéreux âgés de 75 ans survivront plus de 5 ans... sachant qu'étant donné le risque de métastases, on ne parle pas de guérison pour un cancer, mais de rémission (voir Évolution plus loin). Pour estimer l'efficacité du dépistage et des soins, on utilise le taux de survie et la surmortalité à une certaine durée après le diagnostic.

Pour un groupe de personnes chez lesquelles on a diagnostiqué un cancer, on peut distinguer celles mortes des suites de leur cancer, et celles mortes d'autre chose. La surmortalité à une durée t (par exemple de 10 ans) liée au cancer est la probabilité de mourir du seul fait du cancer durant la durée t qui suit le diagnostic.

La surmortalité est alors le complément à 1 de cette survie relative.

Les études montrent une surmortalité d'environ 2 % au-delà de 10 ans après le diagnostic dans les pays développés, ce qui pointe l'irrationalité de la ségrégation que subissent les patients ayant eu un cancer de la part des assurances et des banques (surtaxes, refus de prêt…).

Les résultats ci-après sont issus du document Cancers — Pronostics à long terme de l'INSERM.

L'étude Eurocare s'est penchée sur une vingtaine de pays européens pour des cas diagnostiqués durant trois périodes (les malades étudiés durant une période forment une « cohorte ») : 1978–1985, 1985–1989 et 1990–1994. Cette étude ne distingue pas le stade du diagnostic.

Les tumeurs embryonnaires sont plus fréquentes les premières années de la vie, et des sarcomes osseux et des tissus mous chez les grands enfants.

Une étude a confirmé que l’exposition des ménages français aux pesticides domestiques augmente (doublement environ) le risque de cancers hématopoïétiques (cancer du sang) de leur enfant.

Cette étude a exploité le RNHE, le « Registre National des Hémopathies malignes de l'Enfant » (antérieurement dénommé « Registre National des Leucémies de l'Enfant ») qui enregistre les cas signalés d’hémopathie maligne ou à la limite de la malignité, chez les enfants habitant en France métropolitaine ayant moins de 15 ans au moment du diagnostic. L’étude s’est aussi appuyée sur le registre national ESCALE (Etude sur les cancers de l'enfant pour la période 2003-2004). Les mères d’un échantillon d’enfants atteints de cancers du sang et celles d’un échantillon-témoin ont été questionnées sur l’usage éventuel de pesticides (par la mère ou par le père) dans l’habitation lors de la grossesse ; en différentiant les insecticides (bombes utilisé à la maison, traitement d’animaux de compagnie, ou traitement du jardin ou des cultures…), les herbicides et les fongicides. Les chercheurs ont aussi intégré des paramètres tels que l'âge, le sexe, le degré de d’urbanisation de l’environnement et le type de logement (appartement ou maison).

Le panel retenu pour la période d’étude (2003-2004) était les parents de 764 enfants ayant déclaré une leucémie aiguë, 130 enfants ayant présenté un lymphome de Hodgkin (LH), et 166 cas de lymphome non-hodgkinien (LNH). Ce groupe ayant été comparé à une population-témoin de parents de 1681 enfants. Le dépouillement des questionnaires a montré qu’utiliser des insecticides dans la maison durant la grossesse a significativement augmenté le risque que l’enfant déclare une leucémie aiguë (leucémie lymphoïde ou leucémie myéloïde) ou un lymphome non hodgkinien, surtout un Lymphome de Burkitt (près de 3 fois plus de risque : OR = 2,7, IC à 95%, 1.6-4.5) ou des tumeurs mixtes à cellule de lymphome non hodgkinien (OR = 4.1; 95% CI, 1.4-11.8). Par contre l’exposition aux pesticides domestiques n’a pas augmenté le risque de lymphome hodgkinien à sclérose nodulaire (« Nodular sclerosis ou "NSHL" pour les anglosaxons »), cancer qui touche surtout des filles plus âgées.

L’utilisation domestique de pesticides par le père a également semblé lié à une légère augmentation moindre, mais également significative du nombre de leucémie aiguë (OR = 1,5, IC à 95%, 1.2-1.8) et de lymphome non hodgkinien NHL (OR = 1,7, IC à 95%, 1.2-2.6), mais les liens avec la leucémie aiguë ne sont plus significatifs après prise en compte de l'usage des pesticides par la mère durant la grossesse.

Cette étude confirme l'hypothèse que l'usage domestique des pesticides joue un rôle dans l'étiologie de ces cancers hématopoïétiques de l'enfance. Les auteurs concluent que la cohérence des résultats avec ceux d'études antérieures soulève à nouveau la question de l'opportunité de prévenir l'usage des pesticides dans l’environnement des femmes enceintes.

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Facteurs de risque cardio-vasculaire

Un facteur de risque correspond à un état physiologique, pathologique ou une habitude de vie corrélée à une incidence accrue d'une maladie.

Facteurs de risque cardio-vasculaire est un raccourci usité pour parler des facteurs de risque de l'athérome.

Ils ont été retrouvés lors d'études épidémiologiques prospective : une population dont les caractéristiques initiales sont connues est suivie médicalement pendant de nombreuses années. Les corrélations entre survenue d'accidents vasculaires et certaines de ces caractéristiques initiales peuvent être alors analysées statistiquement.

La plus connue de ces études reste celle de Framingham, petite ville américaine où l'ensemble de la population adulte (près de 5000 personnes) a été suivi médicalement durant plus de 20 ans. La première publication de cette étude identifiant des facteurs de risque remonte à 1961.

Ces facteurs de risque permettent ainsi de calculer la probabilité qu'a un individu d'avoir un accident vasculaire dans un délai déterminé. Des scores de risque sont ainsi disponibles, permettant de définir si une personne est à haut risque ou à bas risque, ce qui permet une stratégie adaptée, différente suivant le niveau de risque.

En toute rigueur, la prise d'actions permettant de réduire un facteur de risque ne signifie pas obligatoirement que l'on diminue le risque vasculaire. En effet, le facteur de risque en question peut être simplement un marqueur n'intervenant aucunement dans la genèse de l'athérome. Il faut alors prouver l'efficacité de ces actions à travers des études interventionnelles montrant la corrélation entre l'efficacité de ces actions sur le risque et la diminution des accidents vasculaires.

Ces études interventionnelles ont été menées avec un certains succès sur les facteurs de risque "classiques" (diabète, tabagisme, HTA, dyslipidémie). Elles restent à faire, en particulier sur certains marqueurs biologiques du risque vasculaire.

Ils sont difficiles à analyser car leur quantification n'est guère aisée. La dépression, l'anxiété et le caractère colérique sont les facteurs les plus étudiés : la meilleure corrélation avec le risque de survenue d'un accident cardiaque semble être l'anxiété. De même, l'association de ces trois caractéres chez la même personne est également faiblement corrélé avec le risque cardiaque.

Ils permettent, par une modélisation, d'estimer le risque d'événements cardio-vasculaires en tenant compte de plusieurs paramètres. L'un des plus utilisés en Europe est le SCORE (Systematic coronary risk evaluation). Il permet d'estimer la probabilité de décès par maladie cardiovasculaire à 10 ans grâce à des abaques tenant compte du sexe, de l'âge, du tabagisme, du niveau de la tension et du cholestérol.

D'autres échelles sont possibles. Celle développée par la National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) a l'avantage de ne reposer que sur des données d'examen clinique ou d'interrogatoire sans prendre en compte les résultats biologiques (Pression artérielle, tabagisme, antécédent de diabète et index de masse corporelle). Cette échelle semble donner des résultats équivalents en termes de prédiction.

Ces échelles sont utiles pour décider de la mise en route ou non de certains traitements lorsqu'elles atteignent un certain seuil. C'est le cas, notamment, dans les recommandations anglaises pour la prescription de statines, médicaments hypocholestétolémiants.

La prévention des maladies cardio-vasculaires commence très jeune, grâce à un exercice physique régulier et une alimentation équilibrée, diversifiée, par exemple par une pratique alimentaire la plus proche possible du régime crétois.

Pour disposer d'un diagnostic personnalisé, elle passe aussi par un dépistage réalisé par un médecin (par un interrogatoire, un examen clinique complet et un prélèvement sanguin).

La prévention primaire rassemble tout ce qui permet d'éviter les incidents ou accidents cardio-vasculaires (comme infarctus ou accident vasculaire cérébral) chez une personne n'ayant jamais eu ces maladies.

Les mesures de santé publique prises en Finlande dans ce sens ont montré leur efficacité très nette sur la durée.

La prévention secondaire rassemble ce qu'il convient de faire pour éviter une récidive, ou une aggravation d'un tel incident ou accident cardio-vasculaire lorsqu'il survient. La distinction entre prévention primaire et secondaire est importante : le risque de nouvel accident est bien plus grand chez une personne ayant fait un premier accident vasculaire. La prévention doit en être alors particulièrement rigoureuse.

L'efficacité d'une mesure préventive ou de médicaments prescrits à titre de prévention doit être évaluée : la mesure doit non seulement agir dans le bon sens vis-à-vis du facteur de risque visé (tension artérielle, lipide...) mais aussi et surtout prouver son efficacité dans la réduction du nombre d'accidents cardio-vasculaires à long terme. Par exemple, certains médicaments ayant une efficacité démontrée sur la baisse du cholestérol n'ont pas cependant démontré qu'ils apportent une baisse en termes de survenue de maladies cardio-vasculaires.

Même si les facteurs de risque sont bien identifiés, l'efficacité des mesures de lutte est souvent limitée : en Europe, entre 1995 et 2006, la proportion des fumeurs n'a pas baissé, aiinsi que celle des hypertendus non stabilisés. La prévalence de l'obésité et du diabète a sensiblement augmenté. Seul le niveau du cholestérol a globalement diminué.

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Obésité

Un adolescent présentant une obésité majeure.

L'obésité est l'état d'une personne souffrant d'une hypertrophie de la masse adipeuse, qui se traduit par un excès de poids, réparti de façon généralisée dans les diverses zones grasses de l'organisme.

L'obésité a été reconnue comme une maladie en 1997 par l'OMS. Cette organisation définit « le surpoids et l'obésité comme une accumulation anormale ou excessive de graisse corporelle qui peut nuire à la santé ». Sa prévention est un problème de santé publique dans les pays développés. Elle peut avoir des répercussions importantes sur la santé de l'individu.

Cette maladie multifactorielle est considérée aujourd'hui par abus de langage comme une pandémie, bien qu'il ne s'agisse pas d'une maladie infectieuse.

Les graisses (et autres lipides), tout comme les sucres (glucides), servent à stocker l'énergie dans le corps. Les sucres fournissent une énergie rapidement utilisable , les graisses permettent de stocker beaucoup d'énergie dans peu d'espace.

Les évaluations courantes de l'obésité font intervenir la masse (que l'on appelle souvent le « poids ») et la taille.

Le principal indicateur de mesure utilisé est l'indice de masse corporelle (IMC). Il tient compte de la morphologie de l'individu même s'il peut être exceptionnellement biaisé dans le cas de sportifs avec une masse musculaire très importante.

Il ne faut pas confondre cela dit l'I.M.C avec l'indice de masse graisseuse, qui lui ne prend pas mesure de la proportionnalité entre taille et poids mais simplement du taux de graisse et de muscle contenu dans le corps de l'individu.

On peut le calculer grâce à une balance spécifique à impédancemétrie ou bien par un calcul assez complexe basé sur les diamètres des bras, avant-bras, cuisses, fessiers et hanches. Un taux normal de graisse se situe entre 17 et 22 %. Toutefois, l'I.M.C. présente une variation non négligeable à l'échelle planétaire. La norme de l'I.M.C. se base principalement sur une population de type européen. Cet indice n'est donc pas applicable à d'autres types de population. Les asiatiques, les africains ou encore les océaniens présentent des indices de masse corporelle différents de ceux des populations européennes.

On sait également aujourd'hui que l'I.M.C. n'est qu'un outil de mesure du rapport poids/taille et n'est pas suffisant pour évaluer un risque de morbidité chez la personne obèse.

Il existe également d'autres indicateurs de surpoids : le rapport tour de taille/tour de hanches. Il doit être inférieur à 1 chez l'homme et à 0,85 chez la femme.

Il faut aussi savoir que la masse de graisse se répartit différemment chez les hommes et les femmes. Elle représente 10 à 15 % du poids corporel de l'homme et 20 à 25 % du poids de la femme. Elle s'accumule généralement sur l'abdomen et le thorax chez l'homme, sur les hanches et les cuisses chez la femme.

Il est donc possible de souffrir du syndrome métabolique sans être obèse, de même qu'on peut être obèse sans souffrir du syndrome métabolique.

L'OMS estime que d'ici 2015, environ 2,3 milliards d'adultes seront en surpoids et plus de 700 millions seront obèses.

Auparavant le surpoids et l'obésité étaient considérés comme des problèmes spécifiques aux pays à haut revenu, mais ils augmentent spectaculairement dans les pays à faible ou moyen revenu, essentiellement en milieu urbain.

En France, en 1965, seuls 3 % des enfants d'âge scolaire étaient obèses selon l'IMC ; ils étaient 13,3 % en 2000, 26 % au Canada et 16 % aux États-Unis. L'obésité de l'enfant est un problème majeur : acquise avant 5 ans, elle persiste à l'âge adulte.

Une étude de la Direction régionale des Affaires sanitaires et sociales (DRASS) menée en 2002 en région parisienne a affiné ce constat : 6,2 % des élèves de grande section (4 à 5 ans) scolarisés en école publique souffraient d’une obésité de degré I et 3,3 % de degré II. 11,8 % des enfants de réseaux d'éducation prioritaire (REP, populations défavorisées), contre 8,7 % de la population globale, sont atteints d’obésité de degré I ; 4,5 % contre 2,9 % de degré II.

D'après un rapport de l'International Association for the Study of Obesity (2007), 22,5 % des Allemands et 23,3 % des Allemandes sont obèses ; 75,4 % des hommes et 58,9 % des femmes souffrent d'un excès de poids en Allemagne, les plaçant ainsi en première place en Europe occidentale. Les causes évoquées sont l'absence de cantines scolaires.

Par conséquent, l'huile et le sucre sont les denrées les moins chères, ce qui facilite leur accès pour ces populations, au détriment d'autres produits, ce qui peut se traduire par des carences en protéines, vitamines, oligo-éléments, etc.

Le Mexique est le deuxième pays du monde pour la part d'obèses dans la population, juste derrière les États-Unis. L'obésité touche 30 % des adultes, soit 44 millions de Mexicains, et 40 % connaissent un poids excessif.

En 2002, la Chine connaît une importante obésité (2,6% de la population à un IMC supérieur ou égale à 30) et de surpoids en général (14,7% de la population à un IMC supérieur ou égal à 25), qui touche ainsi environ 215 millions de Chinois. Le problème est principalement présent chez les jeunes (entre 7 et 18 ans) où il connaît une très forte augmentation, de l'ordre de 28 fois entre 1985 et 2000, principalement chez les garçons. Les causes sont similaires à celles des pays occidentaux . Les chiffres de 2008 confirment la forte progression de l'obésité en Chine : 90 millions de Chinois sont obèses et 200 millions en surcharge pondérale. Désormais un quart des adultes sont en surpoids ou obèses en 2008, alors qu'ils n'étaient que 8,8 % en 1989,.

Dans les pays les plus pauvres, l'obésité est socialement valorisée. Par exemple, en Mauritanie, les jeunes filles en âge de se marier sont engraissées afin d'être plus séduisantes et de maximiser leur chance de trouver un conjoint. Contrairement aux pays développés, elle concerne les populations aisées, elle est par conséquent signe de réussite et de richesse.

Quand l'organisme reçoit plus qu'il ne dépense, il stocke une partie de l'apport, sous forme de graisses dans le tissu adipeux. Cependant le métabolisme, très différent selon les individus, joue un rôle important, et certaines personnes vont donc plus facilement devenir obèses que d'autres (facteurs génétiques notamment).

L'obésité est donc multifactorielle. Parmi les facteurs, le rôle de l'hérédité est mieux connu : des gènes responsables ont été identifiés, qui interviennent sur la production par les adipocytes de leptine, une protéine agissant au niveau du système nerveux central sur le contrôle de l'appétit et de la dépense énergétique. On a remarqué également l'influence des modes de vie sur les facteurs génétiques. Notre corps a été habitué pendant des millénaires à faire face au manque, et la sélection naturelle a plutôt favorisé les personnes capables de stocker en période d'abondance pour faire face aux périodes de disette. Paradoxalement ce sont ces personnes qui sont le moins adaptées à une abondance régulière. Par ailleurs, avec une même alimentation et une même pratique physique, la prise de masse varie selon les individus (selon leur métabolisme).

En ce qui concerne l'alimentation, la quantité de sucre consommé n'est pas le seul critère, leur qualité (index glycémique, sucre complet versus raffiné) joue beaucoup ; de même la teneur en graisses n'est pas le seul critère, leur qualité joue également un grand rôle : les huiles de première pression à froid sont par exemple beaucoup plus favorables que les huiles raffinées (extraites à chaud, ce qui élimine une bonne partie des apports bénéfiques, anti-oxydants notamment, et/ou avec des solvants), et plus favorables que les graisses saturées.

Régimes : ils peuvent paradoxalement parfois favoriser l'obésité. En effet, les mauvais régimes (pauvre en protéines et trop restrictifs) favorisent la perte de masse musculaire, qui est directement liée au métabolisme. Après ces mauvais régimes, il y a ralentissement du métabolisme et reprise accélérée du poids. Ces mauvais régimes sont carencés, principalement en apport protéique.

Origine génétique : une mutation du gène FTO augmenterait très sensiblement le risque, et d'autant plus que cette mutation est homozygote (c'est-à-dire, présente sur les deux chromosomes).

Flores intestinales : Le microbiote joue un rôle encore mal compris dans la digestion et les calories prélevées dans la nourriture : En laboratoire, des souris à bactéries intestinales normales présentent - à nourriture égale - un taux de graisses plus important que celles élevées en condition aseptisées et donc dépourvues de bactéries intestinales, y compris avec un régime faiblement calorique. Et une transplantation de bactéries intestinales normales à des souris qui en étaient dépourvu les fait grossir de 60% en deux semaines, sans augmentation de prise de nourriture ni changement observable de comportement. Les crottes de souris obèses contiennent moins de produits finaux de fermentation et moins de calories.

Facteurs culturels : En Mauritanie, l'obésité est un canon de la beauté féminine chanté par les poètes : les filles sont « gavées » dès leur plus jeune âge.

La mortalité s'accroît dès que l'indice de masse corporelle dépasse 25 kg/m² et l'espérance de vie diminue d'autant plus que cet indice est haut. Le niveau optimal serait un indice compris entre 22.5 et 25 kg/m². En dessous de ce seuil, la mortalité augmenterait également sensiblement.

En 1992, l'obésité a été la cause estimée de 55 000 décès en France, essentiellement par maladies cardio-vasculaires et diabète. Par ailleurs, du fait des complications du diabète, l'obésité est la première cause de cécité avant 65 ans en France, et la première cause d'amputation. Cette sur-mortalité se retrouve chez tous les âges, ethnies ou sexes .

L'index de masse corporelle chez l'enfant serait directement corrélé avec le risque de développer une maladie cardio-vasculaire, une fois adulte.

L'obèse risque de souffrir de discrimination, de mise à l'écart.

L'obésité a un coût économique, provenant notamment de l'accroissement des dépenses médicales induites et d'une plus faible productivité au travail.

Aux États-Unis, les dépenses médicales d'une personne obèse sont supérieures de 36% à celle des personnes ayant un poids normal, selon La Tribune en 2008.

Le développement de l'obésité constitue, aux yeux de certains spécialistes, l'un des signes de décadence d'une société.

Ce thème est notamment développé par l'historien britannique Niall Ferguson qui se réfère aux conclusion classiques de l'historien britannique Edward Gibbon sur la décadence physique des citoyens à la fin de l'empire romain.

La question de l'obésité comme signe des déclin des États-Unis est également mis en avant par des géopolitologues, tel le français Dominique Moïsi qui cite en 2008 l'obésité parmi les signes de recul des États-Unis : « L’évolution de leur corps, avec le nombre toujours plus grand d’obèses, l’approfondissement de leur endettement, le manque d’appétence des soldats américains pour des aventures extérieures sont autant de symboles de ce qui pourrait s’apparenter à un déclin » .

Les autorités américaines commencent à prendre conscience des implications stratégiques du problème. Ainsi, le 1er mars 2006, lors d'une conférence à l'université de Caroline du sud, le surgeon general (responsable fédéral en matière de santé) des États-Unis, Richard Carmona, a-t-il comparé l'obésité avec un "terrorisme de l'intérieur.", s'interrogeant notamment, concernant l'avenir des Américains : "D'où viendront nos soldats, nos marins, nos aviateurs ? D'où viendront nos policiers, nos pompiers (..)".

L'obésité est un problème qui se traite sur le moyen et le long terme, avec un suivi médical voire psychologique. Le suivi médical et psychologique ont pour but de surveiller à ce que l'obésité et ses complications ne s'aggravent pas. L'obésité peut être en grande partie évitée en équilibrant son apport énergétique pour conserver un poids normal. À titre préventif, une alimentation régulière, basée sur le respect des heures des repas, permet de mieux contrôler ce que l'on consomme. Le PNNS Programme national nutrition santé (en France ou en Belgique) propose des repères nutritionnels.

L'industrie agroalimentaire a tendance à mettre des matières premières bon marché dans les plats préparés afin de réduire le coût de fabrication, et notamment du sel, des sucres et des graisses produites à partir d'huiles hydrogénées contenant des acides gras insaturés trans, augmentant fortement les risques cardio-vasculaires.

Il est aussi vivement recommandé d'avoir une activité physique minimale. À défaut de pratiquer un sport, faire au moins une demi-heure de marche à pied par jour.

Enfin les facteurs psychologiques (plaisir de manger) et sociaux (manger ensemble, au cours d'un bon repas) jouent très favorablement. En effet, l'acte alimentaire ne devrait pas être uniquement un acte médical mais également une source de plaisir. La culpabilité peut être un facteur aggravant de l'obésité.

C'est pourquoi l'éducation à la nutrition est très importante, à l'école. Les expériences menées dans plusieurs villes françaises (programme EPODE : « Ensemble, prévenons l'obésité des enfants ») montrent l'utilité et l'efficacité de cette éducation, à la fois pour les enfants et pour leurs parents : ce sont les enfants qui se font les ambassadeurs d'une alimentation équilibrée auprès de leurs parents…

Pour les enfants obèses, une prise en charge familiale, psychologique et médicale est primordiale.

En France, une campagne de sensibilisation lancée en 2002 incite les gens à manger au moins 5 fruits et légumes par jour et à pratiquer l'équivalent d'une 1/2 heure de marche par jour (Programme national nutrition-santé — PNNS, puis PNNS 2). En 2007, les publicités destinées aux produits alimentaires pour enfants doivent être moins nombreuses et un message doit indiquer les risques que l'excès de ce genre de produits peut engendrer. De plus sur les chaînes adressées à un public mineur et lors des programmes pour la jeunesse, des spots publicitaires conseillant de "manger 5 fruits et légumes par jours", "dépense toi bien" et "évite de manger trop gras, trop sucré, trop salé" sont régulièrement diffusées.

Afin de prévenir l'obésité infantile, un Plan national nutrition 2006/2010 à été mis en place. Ce plan comporte trois grandes mesures. Supprimer la publicité pour certains aliments et certaines boissons sucrés lors des programmes jeunesse. Inciter le retrait des sucreries aux caisses des magasins alimentaire. Et instaurer de nouvelles recommandations nutritionnelles pour la restauration scolaire.

La Belgique met au point son Programme PNNS-B 2006 - 2010.

Ils visent, en principe, la restriction calorique pour obtenir une réduction pondérale. Parmi les moyens utilisés, il y a le régime, l'activité physique et le soutien personnalisé.

L'évaluation de l'efficacité de ces différents régimes est délicate, car les études publiées tentant de le faire sont "ouvertes" (le patient sait à quel type de régime il est soumis) et leur interprétation est donc susceptible de certains biais. De plus, elles sont de courte durée.

En pratique, les conseils diététiques sans accompagnement sont d'une efficacité modérée et limitée dans le temps (forte probabilité de reprise de poids).

Les phytothérapeutes conseillent l'utilisation de certaines plantes médicinales ou d'extraits de plantes, en complément d'un régime hypocalorique bien équilibré .

L'activité physique, sans restriction calorique, permet à elle seule d'avoir une baisse modérée du poids. L'association de l'activité physique à un régime est plus efficace que chacun des éléments pris séparément. Elle n'est pas nécessairement sportive. Il est nécessaire d'encourager l'activité physique régulière. Cette dernière permet le maintien, au long terme, de la perte de poids.

Il a été démontré qu'un soutien actif de type thérapie comportementale améliore l'efficacité des mesures diététiques par rapport à des groupes sans thérapie (-4 à -8 kg). Les thérapies familiales avec le conjoint ont été légèrement plus efficaces, contrairement aux thérapies de groupe qui ne sont pas plus efficace que les thérapies individuelles.

Aucun de ces médicaments n'est supérieur par rapport à l'autre. Ils doivent être pris pendant au moins plusieurs années et leur arrêt provoque souvent une reprise du poids. On ignore s'ils ont un effet positif dans la prévention des maladies cardio-vasculaires, même si l'orlistat et le rimonabant agissent de façon favorable sur divers facteurs de risque cardio-vasculaires.

D'autres molécules sont en cours de test avec des résultats prometteurs, comme la tesofensine.

La chirurgie bariatrique consiste à restreindre l'absorption des aliments, diminuant, de fait, l'apport calorique journalier.

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Ménopause

La ménopause survient en moyenne à l'âge de 51 ans en France.

Période qui débute lorsque la fréquence des cycles diminue (spanioménorrhée) et que la FSH commence à s'élever.

Période qui englobe la préménopause et qui se termine 1 an après les dernières règles.

Aménorrhée d'au moins 1 an liée à un épuisement du capital folliculaire ovarien. Le diagnostic de ménopause est clinique, il s'appuie donc uniquement sur les symptômes et signes cliniques.

Plus tard, les organes génitaux (vagin, vulve, utérus) s'atrophient, ainsi que les glandes mammaires, avec accentuation du prolapsus.

Tous ces symptômes ne sont que des inconvénients. Les risques sont l'ostéoporose ( diminution de la densité osseuse : risque de fracture plus important et donc réparation plus difficile et plus longue; la perte osseuse s'accentue à la ménopause) et l'augmentation des maladies cardio-vasculaires.

Depuis une trentaine d'années, il existe un traitement hormonal substitutif de la ménopause. Ce traitement permet de compenser l'insuffisance des sécrétions ovariennes d'œstrogènes et de progestérone responsables de troubles à court et à long terme. Il est efficace sur les symptômes de la ménopause et sur la prévention de l'ostéoporose. Théoriquement les œstrogènes ont également un rôle protecteur sur le cœur.

Utilisée largement auparavant, il l'est nettement moins, notamment aux États-Unis depuis la publication d'une étude en 2002 mettant en avant l'absence de bénéfice en termes de maladies cardio-vasculaires et une augmentation du risque de certains cancers, de survenue d'embolie pulmonaire et d'accidents vasculaires cérébraux, dépassant le bénéfice d'un taux moindre de fracture du col du fémur. Cette étude a fait l'objet d'un large débat et il n'est pas clair si elle est applicable à toute forme de traitement substitutif ou seulement à celle qui a cours le plus souvent aux États-Unis. La population étudiée est, par ailleurs, particulièrement âgée (jusqu'à 80 ans).

L'augmentation du risque de cancer du sein liée à ces traitements a été affirmée par une publication de l'OMS et a trouvé un étayage au travers la diminution de l'incidence du cancer du sein en France et aux USA à peu près contemporaine de la chute des ventes des traitements hormonaux après la publication de l'étude WHI en 2002.

Chez les femmes plus jeunes (la cinquantaine), le risque de maladie cardio-vasculaire semble, au contraire, équivalent ou plus faible. De même, les artères coronaires (irriguant le cœur) seraient moins calcifiées chez ces dernières.

L'ensemble de ces éléments plaide pour une durée limitée du traitement hormonal mais la durée optimale reste encore à déterminer.

Les SERM constituent une catégorie de médicaments agissant de manière sélective, soit comme agonistes, soit comme antagonistes, sur les différents récepteurs oestrogéniques du corps. La sélectivité de leur interaction avec ces récepteurs leur confère une sûreté bien meilleure comparé à d’autres traitements également disponibles. Les Phyto-SERM constituent une catégorie de SERM d’origine végétale, ce qui fait d’eux des composés encore plus sûrs dans le cadre d’un traitement efficace. Les phyto-SERM tels que DT56a exercent un effet agoniste sur les récepteurs oestrogéniques localisés dans le cerveau, réduisant ainsi efficacement les bouffées de chaleur, mais parallèlement n’exercent aucun effet sur les récepteurs oestrogéniques du sein et de l’utérus , raison pour laquelle ils sont considérés comme l’actuel traitement de premier choix des symptômes de la ménopause.

L’effet des suppléments alimentaires alternatifs dans le traitement des symptômes de la ménopause peut aller d’un soulagement modéré à significatif. On sait que certains composés d’origine végétale, appelés phytoestrogènes, exercent un effet oestrogénique sur le corps, induisant ainsi un effet, quoi que relativement modéré. Les suppléments phytoestrogéniques comprennent les isoflavones de soja, le trèfle violet, l'actée à grappes (Cimicifuga racemosa) et l’igname. Soulignons que l’emploi de l'actée à grappes a été associé à des effets indésirables graves sur la fonction hépatique.

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Source : Wikipedia