Etablissements hospitaliers

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Posté par seb 25/04/2009 @ 04:11

Tags : etablissements hospitaliers, santé

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Hôpital 2012

Le plan hôpital 2012 est un plan pour les établissements hospitaliers publics et privés au service de la santé des patients et de l'excellence de la médecine française. Il a été annoncé en France le 13 février 2007 par le ministre de santé, Monsieur Xavier Bertrand. Il succède au plan hôpital 2007.

Ce nouveau plan hôpital 2012 veut poursuivre la dynamique d'investissement et de modernisation des établissements hospitaliers. Ce plan prévoit le financement de 10 milliards d'euros de projets d'investissements, financés en moyenne à 50%. Cette enveloppe de 10 milliards sera fractionnée en deux tranche allouées respectivement en 2007 et 2009. La première tranche concernera donc 5 milliards d'euros d'investissements.

Les opérations exceptionnelles de mise aux normes (amiante, risque sismique, ...) sont éligibles sur une enveloppe nationale qui s'inscrira en amoindrissement de la deuxième tranche.

La circulaire du 15 juin 2007 relative à la mise en oeuvre du plan Hôpital 2012 fixe les conditions d'éligibilité des projets.

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Tarification à l'activité

La Tarification à l'Activité (T2A) est un mode de financement des établissements de santé français issu de la réforme hospitalière du plan Hôpital 2007, qui vise à médicaliser le financement tout en équilibrant l'allocation des ressources financières et en responsabilisant les acteurs de santé.

La Tarification à l'Activité constitue un mode de financement qui vise à la mise en place d'un cadre unique de facturation et de paiement des activités hospitalières des établissements de santé publics et privés (EPS, PSPH, EP, SSR, PSY et CLCC) dans lequel l'allocation des ressources est fondée à la fois sur la nature et le volume de leurs activités. La logique de moyens qui prévalait jusque là cède la place à une logique de résultats conforme à l'esprit de la Loi organique relative aux lois de finances (LOLF). La T2A est un élément central de la « Nouvelle Gouvernance Hospitalière » mise en place par les ordonnances de mai et septembre 2005, dans la mesure où ce sont désormais les recettes issues des activités hospitalières qui vont déterminer les dépenses et non l'inverse.

La loi du 18 décembre 2003 (art. 22 à 34) modifie profondément les modalités de financement des établissements de santé, passant d'une logique de moyens à une logique de résultats. Jusqu'en 2003, les deux modalités de financement par l'Assurance Maladie distinguaient d'une part les Établissements publics de santé (EPS) et les Établissements privés participant au service public hospitalier (PSPH), et d'autre part les établissements hospitaliers à but lucratif (EHBL).

Les établissements publics de santé ainsi que les établissements privés participant au service public de santé recevaient, depuis la loi du 19 janvier 1983, une dotation globale de fonctionnement (DG) annuelle, reconduite chaque année en l'absence de toute négociation réelle entre l'autorité de tutelle et l'établissement. La DG était ainsi calculée sur la base de l'exercice précédent modulé du taux de croissance des dépenses hospitalières, déconnectant ainsi les moyens de l'évolution de l'activité.

La structure étant ici séparée des praticiens, les hôpitaux privés facturaient directement à l'Assurance Maladie les forfaits de prestation (rémunération de la structure) et les actes (rémunération des praticiens libéraux), sur la base de tarifs variables géographiquement et négociés avec l'agence régionale de l'hospitalisation (ARH). Les forfaits de prestation étaient ainsi encadrés par la mise en place d'objectifs quantifiés nationaux (OQN) visant à réguler le financement par rapport à l'activité.

Depuis mars 2008, on dit même MCOO : Médecine, Chirurgie, Gynécologie-Obstétrique, Odontologie.

La disparité ainsi créée entre établissements publics et établissements privés complexifiait les dispositifs de contrôle du financement et la lecture des coûts du système hospitalier. La réforme de 2004 vise ainsi à simplifier le schéma d'allocation des ressources, tout en l'équilibrant : la T2A met en place un mode unique de financement pour les activités de Médecine, Chirurgie et Obstétrique (MCO) des établissements de santé publics et privés, basé sur une distribution des ressources en fonction du volume et de la nature de leurs activités. Désormais, les ressources sont calculées à partir d'une estimation d'activités et donc de recettes (le prix de chaque activité étant fixé par l'assurance-maladie via le mécanisme des GHM/GHS).

Les recettes des établissements de santé (publics et privés) étant générées par le niveau d'activité, les modalités de financement des activités MCO par l'assurance-maladie se trouvent naturellement et profondément intégrés à la logique de tarification à l'activité.

Le pourcentage de la T2A est en 2007 de 50% du budget des établissements publics et de 100% depuis le 1er janvier 2008.

Le programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI), autorisé par une circulaire du 5 août 1986 et rendu indispensable par la loi du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière qui impose aux établissements de santé publics et privés de procéder à l'évaluation de leurs activités de soin, et l'analyse des données qu'il fournit permet de classer le séjour de chaque patient au sein d'un Groupe homogène de malades (GHM). Les GHM sont identifiés par un code alpha-numérique combiné à un intitulé médical (ex : GHM 08M04W « fracture de la hanche et du bassin avec CMA »).

Par la suite, chaque GHM est associé à son pendant financier, le Groupe homogène de séjour (GHS), défini par l'Assurance Maladie. Le GHS, identifié par un code numérique, est en réalité le tarif applicable à un GHM donné : à chaque type de séjour correspond un et un seul GHS. Il est à noter la différence sensible constatée dans le calcul des tarifs selon que l'on se situe dans un établissement ex-DG ou ex-OQN : en effet, l'assiette de calcul est différente puisque dans les SPHP, les médecins sont des praticiens libéraux dont les tarifs viennent s'ajouter aux GHS. Cela étant, la liste des couple GHM/GHS est commune pour l'ensemble des établissements de santé en MCO, qu'ils soient publics ou privés.

Dans certaines situations très particulières, il arrive que des paiements annexes viennent s'ajouter. C'est notamment le cas pour le paiement de journées supplémentaires lors de séjours particulièrement longs (ex : GHM n°xxxxx GHS n°xxxx ; EXH : xxx€ par journée supplémentaires au delà du x ème jour). De même, des minorations (forfaitaire ou journalière) sont appliqués pour les séjours particulièrement courts. Enfin, dans le cas des prises en charge particulièrement lourdes dans des unités très spécialisées (réanimation, soins intensifs etc...), un supplément est ajouté à la base GHS. Le forfait GHS est minoré si le patient est sorti avant borne basse (délai minimal) (sauf en cas de décès, pas de minoration).

Si la règle générale du tarif tout compris invite l'Assurance Maladie à un remboursement unique par GHS, l'existence de médicaments onéreux (MO) et de dispositifs médicaux implantables (DMI) a poussé le ministère de la Santé à flexibiliser cette règle afin d'assurer l'égalité d'accès aux soins les plus innovants. Ainsi, les médicaments de lutte contre le cancer, les facteurs de coagulation et les médicaments dits « orphelins » sont intégralement remboursés par l'assurance-maladie. La tendance est d'ailleurs à la convergence des dispositifs de médicamentalisation onéreux : la liste des MO est désormais commune aux deux secteurs, et les disparités de financement des DMI se réduisent progressivement.

Mais si cette politique d'égal accès aux soins innovants est une avancée indéniable, l'apparition continuelle de nouveaux produits sur le marché et la généralisation de leur usage (les produits de santé actuellement facturés en sus ayant vocation à rejoindre les GHS) amène les ARH et le Ministère à restreindre l'extension des listes de MO et de DMI.

Les établissements MCO peuvent bénéficier de financements supplémentaires du fait de la prise en charge de missions d'intérêt général (recherche et l'enseignement ; SAMU, équipes mobiles de soins palliatifs, prise en charge des détenus, prise en charge de la toxicomanie,consultation de tabacologie, d'alcoologie, consultation diabète, etc...).

Enfin, en sus des financements MIG, une dotation pour l'Aide à la Contractualisation (AC) est mise à la disposition des ARH afin d'accompagner les Contrats d'Objectifs et de Moyens (COM) que doivent signer avec elles les établissements de santé.

Le passage d'un financement dual Public/Privé à un système unique de Tarification à l'Activité n'est pas sans poser certaines difficultés et sans présenter des risques prévisibles. Actuellement, en mars 2008, les tarifs de l'hôpital public (dit ex-DG) sont supérieurs à ceux des établissements privés (dits ex-OQN), car ils intègrent les salaires des praticiens, contrairement aux tarifs des établissements du secteur privé dont les actes médicaux font l'objet d'un paiement direct par les patients aux praticiens. Les coûts de fonctionnement sont variables selon les établissements, ainsi que les plateaux techniques, mais également le recrutement est un peu différent : certaines précarités ou souffrances sociales peuvent être prises en charge à l'Hôpital et participer à diminuer la "rentabilité" des séjours. Un tel discours de rentabilité s'impose du fait des évolutions réglementaires qui poussent à une meilleure productivité, à renoncer parfois à des actes peu rentables.

Pour chacun des deux secteurs, le passage à la T2A s'avère délicat. Les pratiques sont appelées à changer, les modes de fonctionnement sont perturbés et les acteurs sont parfois troublés de voir les modalités de financement se transformer aussi radicalement. Le secteur anciennement sous Dotation globale de fonctionnement (EPS et PSPH) passe d'un paiement sous forme d'enveloppe annuelle à un financement lié à l'activité hospitalière, alors que le secteur privé antérieurement sous Objectifs Quantifiés Nationaux (OQN) doit désormais appliquer des tarifs nationaux au lieu des grilles anciennement négociées avec l'ARH.

Initialement prévu pour 2012, le passage à la T2A est passé à 100% à partir du premier janvier 2008.

Si le système T2A présente des avantages indéniables, il n'en demeure pas moins que certains désagréments sont d'ores et déjà connus du Ministère de la Santé et des Agence régionale de l'hospitalisation. Ainsi, la réduction des durées de séjour et le développement des prises en charge ambulatoires ainsi que de l'Hospitalisation à domicile (pour des patients non rentables) sont à prévoir. De même, la segmentation des séjours, la sélection des patients, l'inadaptation des soins en fonction de la gravité des besoins et la transformation de certains actes externes en hospitalisation sont annoncés par la DHOS comme des effets pervers potentiels.

Pour répondre à la critique formulée par certains établissements lors des travaux préparatoires et pour parer au risque de transformation des actes externes en hospitalisation, une circulaire du 31.08.2006 prévoit une limitation claire entre les actes externes et les prestations d'hospitalisation. Toujours dans cette logique de contrôle du financement, le CBUS constitue une innovation de la T2A qu'il convient de rappeler plus en détails.

Le système de financement des MO implique évidemment que les établissements de santé respectent les règles de bonne pratique quant à l'usage de ces produits onéreux: le poids financier de ces médicaments sur l'Assurance Maladie le justifie aisément. C'est pour cette raison qu'on été créés, par décret du 24 août 2005 et mentionné à l'art. du CSS, les Contrats de bon usage des médicaments et produits de prestation (CBUS). Ceux-ci visent à engager les ES dans une dynamique d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, tout en garantissant la pertinence des prescriptions médicamenteuses et des DM spécialisés. Le CBUS s'intègre par ailleurs dans la logique de contractualisation des relations internes et externes des établissements hospitaliers.

Le CBUS est composé d'une part par un calendrier d'exécution mentionnant les objectifs poursuivis (issus d'une négociation entre l'établissement et l'ARH) et les critères d'évaluation retenus, et d'autre part par les clauses de financement des MO et DMI en sus des prestations d'hospitalisation par l'Assurance Maladie. Afin de s'assurer de la coopération des établissements de santé et de la poursuite effective des objectifs précédemment cités, des pénalités sont prévues en cas de non respect des engagements souscrits. Un « Observatoire des Médicaments, des Dispositifs Médicaux et des Innovations Thérapeutiques » (OMEDIT) est mis en place au sein de chaque Agence Régionale D'Hospitalisation (ARH), avec pour mission de suivre et de gérer l'ensemble des CBUS de la région.

La tarification à l'activité (T2A) est devenue brutalement la seule source de financement pour les activités de court et moyen séjours des établissements publics de santé (EPS). Or, les tarifs établis par l'État pour certains actes médicaux sont sous-évalués et ont plongé l'ensemble des EPS dans des déficits massifs. L'hôpital public doit ainsi assumer des activités qui lui coûtent plus qu'elles ne lui rapportent. Le système hospitalier français fonctionne depuis sa mise en place avec des objectifs contradictoires (conflit d'objectifs) : l'hôpital doit fournir plus de qualité des soins, plus de sécurité, plus d'offre de soins avec plus de contraintes budgétaires. De plus, les services hospitaliers se voient dans l'obligation d'avoir une activité cotable importante afin de maintenir leur budget ; ceci a conduit à diminuer les actes prescrits pour les soins effectués au domicile des patients, contribuant à réhospitaliser ces mêmes patients pour des soins mineurs qui se faisaient auparavant à leur domicile. L'augmentation de l'activité des services hospitaliers est due en partie à ce paradoxe ; certains patients se voient hospitalisés par exemple pour une série de pansements ou de perfusions, ou même parfois en consultation externe dans les services d'urgence pour une ablation de fils.

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Hospices civils de Lyon

Les Hospices civils de Lyon (ou HCL) ont été créés le 28 nivôse an X (18 janvier 1802). C'est le plus grand propriétaire de terrains sur Lyon et son agglomération, avec 850 000 m² de patrimoine.

Il s'agit du 2e CHU de France, et est composé de 17 établissements (réorganisés en 5 groupements), le budget annuel est de 1 256 M€. Les HCL sont le premier employeur de Rhône-Alpes (22 000 professionnels dont 4 630 professionnels médicaux).

Les Hospices civils de Lyon regroupent l'activité hospitalière sur 4 groupements hospitaliers et 2 hôpitaux autonomes.

L'hôpital Édouard-Herriot communément appelé « Grange Blanche » ou HEH est le plus important des établissements hospitaliers lyonnais.

À l’initiative du Président Édouard Herriot, il fut construit de 1913 à 1933, sur les plans du célèbre architecte Tony Garnier. Il compte 32 pavillons dont 22 pour l’hospitalisation, reliés entre eux par 2,5 km de galeries.

Pratiquement toutes les disciplines médico-chirurgicales sont répertoriées sur le site, qui constitue le principal pôle d’accueil des urgences de l’agglomération. Son niveau d’activité justifie la présence d’un important plateau technique (radiologie, laboratoires, explorations fonctionnelles diverses...). Plusieurs unités de recherche (INSERM, CNRS...) sont par ailleurs implantées sur l’établissement.

Sur un plan 2007-2015, une importante réorganisation est prévue pour un montant de 1 200 M€.

Situé à Hyères, l’hôpital Renée Sabran fut construit de 1889 à 1892, sur un terrain de 33 Hectares, acheté par Monsieur Hermann Sabran et situé à Giens au bord de mer. Il comportait alors trois pavillons d’hospitalisation (bâtiments des Kermès, de gériatrie et administratif). L’ouverture en 1931 du pavillon Cadgène et en 1936 du pavillon du Rhône portait sa capacité à plus de 600 places. La construction du pavillon Coty (de 1955 à 1958) permet l’ouverture de 161 lits supplémentaires. De nombreux mouvements de générosité ont permis la création et l’extension de l’hôpital Renée Sabran.

Pour assurer le traitement des malades, l’établissement dispose d’un plateau technique de qualité comportant un service de radiologie, un laboratoire de biologie ainsi qu’une pharmacie. Il compte actuellement 311 lits installés et 17 places d’hôpital de jour.

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Hôpital intercommunal de Créteil

Hopital Intercommunal - Entrée principale

L' hôpital intercommunal de Créteil, surnommé l' « Interco », est un hôpital de la ville de Créteil s'occupant notamment des pôles d'excellence suivants: - la gynéco-obstétrique - la pédiatrie - la pneumologie - l'ophtalmologie - l'ORL...

L'Hôpital intercommunal de Créteil fut inauguré le 3 novembre 1937. Capacité d'accueil de 530 lits contre 264 en 1937. La construction de cet établissement fut décidée en 1932 en groupant les communes de Bonneuil-sur-Marne, Créteil et Joinville-le-Pont au sein d'un syndicat intercommunal. Saint-Maur-des-Fossés rejoint ensuite ce syndicat. A l'origine, une partie du personnel hospitalier était des religieuses.

En 2007, 42 516 hospitalisations ont été recensées et 13 008 interventions chirurgicales dont 2316 accouchements. 58 700 passages ont été comptabilisés aux urgences adultes et enfants en 2007, 16 000 aux urgences gynéco obstétriques et 20 050 à l'unité médico judiciaire. Le C.H.I.C.compte environ 2300 employés dont 426 médecins et 1900 personnels non médicaux.

Il travaille en étroite collaboration avec deux autres établissements hospitaliers implantés dans la ville : le CHU Henri-Mondor et l'hôpital Albert-Chenevier.

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CHU Henri-Mondor

CHU Henri-Mondor

Le CHU Henri-Mondor est un hôpital de l'assistance publique (AP-HP) localisé à Créteil dans le Val-de-Marne (Île-de-France). Il fut inauguré le 2 décembre 1969. Plus précisément, c'est un centre hospitalier universitaire (CHU), il est lié à une faculté de médecine (2 500 à 3 000 étudiants) dépendant de l'Université Paris XII Val-de-Marne. La faculté de médecine de l'université Paris XII est adjacente à l'hôpital.

Le bâtiment principal de cet ensemble hospitalier est une immense barre de quinze étages, visible à des kilomètres à la ronde. Environ 40 000 malades y sont soignés chaque année pour une capacité d'accueil de 958 lits. Cet hôpital est le siège du SAMU 94 et dispose d'un SMUR avec un héliport permettant de recevoir les urgences par voie aérienne comme par exemple les transferts de greffe ou le transport de patients en état critique. Le centre du SAMU 94 effectue plus de 40 000 sorties par an.

Le CHU travaille en étroite collaboration avec deux autres établissements hospitaliers implantés à Créteil : le Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil (CHIC) et l'Hôpital Albert-Chenevier. Il est regroupé avec l'Hôpital Albert-Chenevier (AP - HP) au sein du Groupe Hospitalier Henri-Mondor - Albert-Chenevier.

Des personnalités comme André Malraux ou Charles Trenet sont décédés à l'Hopital Henri Mondor.

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Rue Saint-Antoine (Marseille)

La Rue Saint-Antoine se trouve dans le 2e arrondissement de Marseille et va de la rue des Mauvestis à la place Sadi-Carnot qu’elle rejoint par un escalier établi dans le mur de soutènement de la rue de la République.

Cette rue porte le nom d’un des plus anciens établissements hospitaliers de Marseille. Au début du XIIe siècle, les chevaliers de Saint-Antoine y soignaient les personnes atteintes du « mal des ardents » ou « mal de Saint-Antoine » provoqué par l’ergot de seigle, champignon qui parasite le seigle et se développe surtout durant les années humides.

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Source : Wikipedia